不同剂量的0.4%罗哌卡因在腹腔镜胆囊切除术后行腹横筋膜阻滞镇痛效果观察

段宇非 曾金（通讯作者）

（柳州市人民医院 广西 柳州 54500）

腹部的解剖从外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，支配前腹壁疼痛的脊神经T7-L1前支主要走行于腹内斜肌和腹横肌之间，这个间隙称为TAP，将局麻药注射到这个间隙的操作叫做TAPB。大样本的mate分析显示，TAPB能有效的缓解腹壁术后的疼痛，降低VAS评分，且不增加不良反应。但是目前研究较多的是不同浓度的罗哌卡因应用于TAPB对术后疼痛的影响，本文在固定罗哌卡因浓度的前提下，选择不同的容量罗哌卡因应用于TAPB，观察对于在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的影响，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会同意，选择2018年10月-2019年8月在我院行腹腔镜胆囊切除术患者60例，采用随机数字表法，随机分为3组（n=20），D1为0.5ml/kg组、D2为0.7ml/kg组、D3为0.9ml/kg组，每组20例。所有患者均行气管插管全身麻醉。入组标准；年龄18～70岁，，BMI18～25kg/m2，，美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，无穿刺部位感染，凝血功能正常，无严重心脑血管疾病，无肝肾功能不全等系统性疾病，无认知功能障碍，无精神病史，无慢性疼痛病史，无长期药物服用史及药物成瘾，无局麻药物过敏史，排除术后24小时内再次手术者。本研究获得柳州市人民医院伦理委员会的批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：患者术前禁食8h，禁饮4h。入室后开放静脉通路，动态监测血压 （blood pressure，BP）、心率 （heart rate，HR）、心电图（electrocardiogram，ECG）、指脉氧饱和度（esophageal carcinoma，SpO2）、呼末二氧化碳、脑电双频指数BIS。麻醉诱导使用舒芬太尼 （0.4μg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg），顺式阿曲库铵（0.15mg/kg），气管插管全身麻醉。麻醉维持应用全凭静脉维持，瑞芬太尼，丙泊酚泵注，顺式阿曲库铵维持肌松，维持血压心率在基础值±20%，BIS40-60。手术结束前给予尼松30mg，昂丹司琼8mg

1.2.2 TAP阻滞方法：手术结束后，气管拔管前，在超声引导下行双侧TAPB。超声机使用SONOSITE（美国索诺声）M-Turbo，探头使用10MHz线阵高频探头。穿刺部位常规消毒铺巾，无菌保护套包裹探头，将探头置于腋中线平面髂前上棘和12肋之间的peter区域，可以观察到腹壁的三层肌肉，腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，及从后方插入的腰方肌，穿刺选择平面内进针，当针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间的TAP平面内，以少量生理盐水确认注射部位无误后，给予相应剂量的局麻药，对照组注射。注射成功可以在超声图像上观察到腹内斜肌和腹横肌之间的区域形成一个梭形低回声影像。操作由同一名经验丰富的麻醉医生完成，操作完成后送麻醉恢复室。

1.3 观察指标

视觉模拟评分(VAS)是临床上常用的评估疼痛的方法，用一个标尺从“0”到“10”分成10份，标有11个刻度，0代表无痛，10代表无法忍受的剧烈疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。本实验记录离开麻醉恢复室VAS评分（T1），距离完成双侧TAPB后4h（T2）、8h（T3）、12h（T4）、24h（T5）的VAS评分；记录地佐辛用量；记录术后恶心呕吐的发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS23.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 本实验共纳入60例患者，TAPB均有效，三组患者的性别、年龄、体重指数、手术时间、ASA分级比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 对比3组患者年龄性别ASA分级

2.2 组间比较，D2组、D3组VAS评分低于D1组，差异有统计学意义（P＜0.05）；D2与D3组VAS评分，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 对比3组患者的疼痛评分

2.3 D1组地佐辛使用1例，D3组发生呕吐1例。经统计分析，地佐辛用量三组差异无统计学意义（P＞0.05）；恶心呕吐发生率三组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

术后疼痛是影响手术患者术后恢复的重要因素，腹腔镜胆囊切除手术创伤小于开腹手术，术后疼痛常常被忽视，根据临床观察，腹腔镜胆囊切除手术术后普遍存在轻度到重度疼痛，不但影响患者术后恢复，也延长住院时间。腹横筋膜阻滞是临床常用的应用于腹壁镇痛的操作，通过把局麻药注射在神经走行的间隙，从而影响痛觉信号向中枢的传导，起到镇痛的目的。

目前临床倡导的是多模式镇痛，包括超前镇痛、局部麻醉、超声引导神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛和静脉阵痛药物的使用等。静脉镇痛多使用阿片类药物，可以引起呼吸抑制等风险，抑制肠蠕动，延缓胃肠功能恢复；椎管内镇痛比较完善，但穿刺等风险大，对凝血功能要求高，超声引导下神经阻滞在多模式阵痛中有独特的优点，可视化操作，穿刺风险小，针对神经走行使用局麻药，效果确切。在腹部手术中腹横筋膜阻滞是安全有效的镇痛方法，效果明显，不良反应少。本研究在固定罗哌卡因浓度的基础上，调整不同的剂量，从而推算出更优的方案，本实验中D1组VAS评分高于D2、D3组，说明提高D1组的罗哌卡因剂量，可以降低VAS评分；D2、D3组VAS评分无统计学意义说明增加D两组的罗哌卡因剂量与VAS评分不相关。

本研究的不足之处在于没有观察更多的不良反应，无法判断增加罗哌卡因剂量的同时是否会产生其他的如心律失常血压下降等不良反应；可以设定更多不同剂量的分组，这样的出的最适剂量会更精确。综上所述：0.4%罗哌卡因应用于TAPB，相比于0.5ml/kg罗哌卡因和0.9ml/kg罗哌卡因，0.7ml/kg罗哌卡因效果更完善，且不增加恶心呕吐的发生，为罗哌卡因应用于腹横筋膜阻滞提供了理论依据，值得临床应用。