中国民航飞行学院直升机训练风险管理研究

犹轶

摘  要：通过分析，直升机事故大多是在训练中发生的，包括初始带飞、型别等级改装、熟练飞行等。在训练机构通过安全预想措施增加警觉意识与提前处置意识，通过风险管理的工具与方法，识别危险源，对危险源危害程度评估，最后采取风险缓解措施控制在可接受的范围。文中采取SHELL模型对自转训练中的危险源进行识别，评估出危害程度，提出改进措施。帮助飞行教员在训练中增强学生的安全意识，从而提高训练安全水平。

关键词：直升机训练;风险管理;SHELL模型;自转

中图分类号：V328          文献标志码：A         文章编号：2095-2945（2019）06-0178-03

分析直升机事故数据，有18%的事故是发生在训练飞行中。训练飞行事故中主要为单发活塞直升机，特别在私照、商照训练过程中。因为它使用成本较低，这些直升机一般旋翼都是低惯性，在两名机组在座时候一般都接近最大起飞重量。从飞行阶段分析，在进近与着陆阶段事故占据25%，而训练飞行中进近与着陆阶段事故占据了44%（5起发生在进近，16起发生在着陆阶段）。训练飞行比一般飞行起降更频繁，在进近与着陆事故中主要是自转训练出现事故。

1 导致事故的主要因素

事故发生最多的因素按照两种分类方法可以分为：标准问题分类与人因分析分类。标准问题分类：经验不足的飞行教员企图纠正学生操纵动作;决断意识;飞行教员飞行准备不充分与失误;训练程序管理;天气考虑不细致;自转练习准备不足;不合适的着陆场地;操纵技术差;直升机性能了解不足;自转着陆时技能出错。按照人因分类：操作过程中风险评估不够;飞行员自负;操纵过量;程序错误;修正动作延误;工作负荷过大。

2 训练安全预想措施

针对以上导致训练事故因素，可以从五类训练安全预想措施来增强培训的安全：

2.1 初始训练阶段（私照、商照、仪表等级训练）

初始培训的飞行员应该增加训练时间：任务计划制定;涡环与LTE识别与改出方法;飞行中进入恶劣天气处置方法;动态翻滚;快停;低旋翼转速改出方法;高度/速度阴影区飞行的警觉意识。

2.2 任务准备与实施阶段

（1）为飞行任务准备与实施制作指导材料和检查单;

（2）建议复训中包括飞行技能的理论与实践考试;（3）确认乘客与机组成员在飞行前与飞行过程中接受了充分安全讲解;（4）制定措施使人員按照指导材料与检查单的程序

做事。

2.3 复训阶段（熟练检查与定期检查）

飞行员在复训中强调以下重点：

（1）不正常姿态改出方法;（2）涡环识别与改出;（3）丧失尾桨效应（LTE）;（4）使用合适的模拟机练习自转。

2.4 外界环境的情景意识

飞行员应该建立对影响飞行的地形、障碍物、危险区域以及局部气象的警觉意识。

2.5 CRM-训练要旨

机组资源管理训练应该扩展到任何飞行操纵与机型。

3 促进训练安全的方法与工具

识别危险与风险源是风险管理中的核心。风险分析应该考虑事故的可能性和后果严重程度来决定该危险源的级别，即使危险源对于经验丰富的飞行员处置以后不会造成后果，也要作为危险源放入系统里。风险评估要以实事求是的态度进行彻底的评估。

3.1 风险分析、评估与缓解

危害是造成人员伤害的潜在的相关条件，对象，活动或者事件，危害会造成设备、结构损害，材料损失，或者能力丧失。风险就是危害发生的可能性与严重程度的组合。一旦危险源识别以后，可以通过表1的风险矩阵对它进行评估，判断是否为“可接受”（斜体模型）、“可忍受”（下划线模型）、“不可接受”（粗体模型）三种级别之一。缓解行动，也称为风险控制，需要考虑和实施行动，来降低风险级别，并且把它控制在“可以接受”的级别。

粗体表示在现状不可以接受;下划线为如果提供了适当的风险控制，可以忍受，但是需要管理层进行决策后授权操作;斜体为可以接受水平。表2与表3对风险发生概率与严重程度进行解释。

评估出危害水平以后，采取跟踪措施进行风险缓解。

3.2 ICAO SHELL模型识别风险

危害难于识别与评估。SHELL模型可以帮助了解它的类型，有利于识别危害。SHELL就是Software（软件）、Hardware（硬件）、Environment（环境）和Liveware（人）四个单词前面首字母。

软件  规章，程序，文件等，标准操作程序，还包括规范，协议。

硬件  直升机，操作系统，座椅，显示系统以及部件。

环境  运行环境，分为内、外部环境。内部工作环境包括内部温度、周边环境、噪音、振动、空气质量及内部企业文化等。外部工作环境包括政治经济方面的限制。

人员  与工作相关的人员，比如飞行教员，飞行学生，管制员，乘客，机务等。

SHELL模型专门用于描述航空系统中各个组成部分之间的关系。

人员-硬件（L-H）：人员和机器之间的相互作用。它决定了人员如何与物理工作环境相互作用。如：设计适合人体的座位、显示适合于用户感官和信息处理的特征、方便的控制活动、编码和位置。

人员-软件（L-S）：是指人员与其工作场所中的支持系统之间的关系。如：规章、手册、检查单、出版物、标准操作程序和计算机软件。

人员-人员（L-L）：是指工作场所中人与人之间的关系。如机组成员、空中交通管制员、机务维修人员、其他运营人以团队形式工作。

人员-环境（L-E）：此接口是指人员与内部、外部环境之间的关系。内部工作环境包括内部温度、周边环境、噪音、振动、空气质量及内部企业文化等。外部工作环境包括政治经济方面的限制。

对运营人而言，可以对接口的粗糙边缘进行管理。人为因素处于中心位置，为了避免系统中的潜在事故， 系统中的其他部分必须和人员紧密结合。下面就根据SHELL模型， 以人为因素为中心，列出之间的关系。识别出危险源，评估风险严重程度与发生概率后，如果风险水平属于不可接受，管理者可以采取合适的控制措施来降低风险水平，缓解为可接受范围。控制缓解措施包括：

（1）使用新科学技术（如EGPWS、自动驾驶仪等）。（2）遵守法规（CCAR相关规章等）。（3）增强程序意识（标准操作程序、操作手册、检查单、维修手册等）。（4）积极的培训（飞行训练模拟器，机组资源管理培训等）。

如果没有合适的缓解措施，则管理者可以采取停止与限制运行方法，防止事故发生。

4 自转训练风险分析与管理举例

自转是直升机机动动作。自转着陆是在私照、商照、型别等级以及复训中必须的科目。自转着陆是容易发生事故的训练科目。在美国发动机失效迫降与自转训练发生的所有事故中，46%是自转训练，54%是迫降。根据某一款广泛应用的直升机因为部件失效所有迫降案例分析：40%成功迫降;40%迫降造成直升机受损与人员轻伤;20%迫降不成功人员致命或者重伤。通过自转训练的例子，可以說明用以上提及的风险管理方法来减少训练事故发生。利用SHELL模型来识别和归类危险源上非常有效：

人-软件 在训练中最主要处理的是机组飞行准备材料、机组使用飞行手册、机组使用检查单的执行情况。在做自转训练时候危险源有：对直升机的限制不熟悉，以及不熟悉标准程序与特情处置程序;对检查单与飞行手册研究不透彻。

人-硬件  在训练中最主要处理的是机组与操作系统、仪表显示系统等。危险源有：自转下滑速度/旋翼转速保持不好;操作过量;脚蹬反操作;自转拉平时机与量控制不好。

人-环境  在训练中最主要处理机组与驾驶舱内部和外部环境的相互作用。危险源有：驾驶舱温度;风、高度以及外界大气温度;着陆区;逆光。

人-人  在训练中最主要处理教员与学员的相互作用。危险源有：机组准备不充分;学员误解教员的指令;教员纠正偏差时机不正确，上手偏晚，过于信任学生能力;学生好面子，强行着陆。

5 结束语

风险管理中要确保系统闭环实施。管理者确认控制风险措施在按照计划进行实施。特别在大的训练机构，不能通过发布命令意味着这些措施真的实施，或按照计划的方式进行实施。最简单的方法是，“不断核实”。

参考文献：

[1]EHEST，HE5 Risk management in training ，Training leaflet 2013（12）.

[2]Alan J. Stolzer Carl D. Halford John J.Gogliaz.民航安全管理体系[M].李继承，等，译.北京：中国民用航空出版社，2012.

[3]董国海，张执国，李晓滨.教练直升机训练系统安全评价研究[J].中国安全科学学报，2012，22（03）：115-121.