社区居民健康信息服务方式的初探研究——基于循证医学的视角

陈桂芬 ，张钘铭，刘 灿

(1.福建中医药大学 人文与管理学院， 福州 350122； 2. 华中科技大学同济医学院附属普爱医院， 武汉 430033)

世界卫生组织(WHO)研究表明，提高公众的健康信息素养水平，能够促进公众对疾病的预防和控制、提高公众对自我健康管理能力、增进医患沟通、缓解医患矛盾；减少卫生资源的浪费、改善国家健康产出。当前，发展和完善社区健康服务是我国医疗改革的重点[1]。社区提供给居民的健康信息服务质量直接影响社区居民健康信息素养水平。循证医学是上世纪末发展起来的临床医学的规范化模式，目前已成为世界医学领域关注的热点[2]。选择循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)作为向居民提供健康信息服务的基础是一种较为理想的方式。

本文提出基于循证医学的社区居民健康信息服务研究，对提高公众健康信息素养水平、对发展和完善社区健康服务有一定的创新意义。目前，这项研究工作在福建省福州市部分社区开始进行，得到社区工作人员和社区居民的大力支持。

1 循证医学概念和研究方法

循证医学的定义为“慎重、准确和明智地应用当前的研究依据,结合医生的多年临床经验和个人专业技能,考虑病人的愿望和价值,将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施”[3]。其研究方法如下:针对某一临床问题，全面搜集已发表的具有相同研究目的的文献资源,然后按照循证医学质量评价标准,精心筛选出质量可靠的研究文献进行评价,从而得出可靠、真实的结论,为临床医师的诊治提供最佳决策支持,同时随着新的研究成果进行及时的更新[4],具有高度的科学性和可重复性。

2 基于循证医学的社区居民健康信息服务的构成要素

由于健康信息是健康信息服务为信息用户提供的主要服务结果，因而，在社区居民健康信息服务过程中，循证医学健康信息资源、信息用户和健康信息活动成为3个最基本构成因素。

2.1 循证医学健康信息资源

国际上有关EBM健康的数据库主要有：(1)Cochrane图书馆(CL)。这是目前比较具有权威的EBM数据库。包括卫生保健的系统评价资料库(CDSR)、疗效评价文摘库(DARE)等[5]。(2)ACP Journal Club网站。该网站追踪内科医学的最新重要进展，荟萃医疗人员关注的研究，涵盖主题全面且完整，同时对精选论文进行临床价值点评。(3)中国循证医学中心(CEBM/CCD)。另外,《中国生物医学文献数据库(CBM)》、《中文生物医学期刊文献数据库(CMCC)》、《中文科技期刊数据库(VIP)》、《中国期刊全文数据库(CNKI)》等重要的中文文献信息数据库都可作为收集EBM证据的工具。(4)最好实践资料库(BMJ Best Practice),该资料库将最新的研究证据和专家意见整合，涵盖预防、诊断、治疗和预后等各个方面，具有独到的以患者为重心的治疗通道[6]。(5)社区预防服务指南(http://www.thecommunityguide.org)，提供有关社区人群健康干预的系统综述、以证据为基础的建议等。 (6)社区卫生(http://www.oxmill.com/communitywise/), 提供较为全面的社区医疗发展证据文献资料[7]。

2.2 健康信息服务过程中的信息用户研究

健康信息服务对象为社区居民，即社区卫生服务机构所划分的服务辖区内的所有居民。在农村一般指一个乡镇或者一个村庄的居民。可以以家庭为单位；以妇女、儿童、老年人、亚健康人群、慢性病人、残疾人等为重点进行健康信息服务。例如，可将妇女信息分为围婚期妇女、孕期妇女、妊娠期和产褥期妇女、哺乳期妇女、围绝经期妇女。可将老年人人群分为健康人群、风险人群、病患人群，其中风险人群可分为高危人群和低危人群，病患人群分为疾病治疗人群和并发症控制人群[8]，疾病治疗人群和并发症控制人群可根据具体疾病和并发症状进行人群细分。通过为社区居民提供有效的健康信息服务,使他们能更好的拥有健康、促进健康、恢复健康。

2.3 健康信息活动

健康信息活动通过研究用户、组织用户、组织服务将有价值的健康信息传递给用户，帮助用户解决健康问题。从这一意义上看，基于循证医学的健康信息服务实际上是传播健康信息、交流健康信息，实现健康信息增值的一项活动。目前，国家正在积极推广社区居民健康管理，对社区居民的健康进行不间断地跟踪监测、评估和干预。在健康管理各个环节中，居民以多种适宜的信息服务方式接收基于循证医学的健康信息，可以使他们不断地增强健康素养、树立科学的健康观念。

3 基于循证医学的健康信息服务方式

基于循证医学的健康信息活动如图1所示。

图1 基于循证医学的社区居民健康信息服务活动流程图

3.1 居民个人健康信息的收集和管理

健康信息收集是开展社区居民健康信息服务的起始环节，它对客观判断居民的健康信息服务需要、提供适宜的健康信息服务具有重要意义。具体包括以下信息的收集和管理：(1)一般情况，包括姓名、性别、出生日期、婚姻状况、文化程度、住址、职业、家庭成员、医疗和社会保障情况等；(2)体格检查结果，包括身高、体重、体温、脉搏、血压、心率、呼吸频率，视力、听力、脊柱、四肢、关节检查等； (3)实验室检查结果，包括血常规、尿常规、血脂、血糖、血胆固醇、肾功能和肝功能等；(4)目前健康状况，疾病诊断及治疗情况；(5)个人健康史，包括过敏史、既往病史、家族病史、成长发育史、免疫接种史、药物史和婚育史等；(6)个人生活方式，包括体育运动、膳食营养、作息时间、吸烟、饮酒等；(7)社会心理状态，包括性格、情绪、社会适应能力、价值观等。

在实际工作中，需要结合社区的自然地理条件和经济水平等实际情况对收集的项目做出适当调整。根据居民健康信息建立个人健康档案，如果条件允许，尽可能地建立个人电子健康档案和健康信息平台，并且做到动态管理和及时更新。健康信息涉及到居民的个人隐私，应当从信息技术和法律制度两方面规范健康信息保密的问题。

3.2 循证医学健康信息提取

基于社区居民健康信息服务需求，开展循证医学资源库中的健康信息提取工作。传统的循证医学研究依靠人工阅读的方式从资源库中提取信息。这种方式费时费力，难以应对海量的数据。循证医学健康信息以自然语言形式存在，可以通过自然语言处理和文本挖掘技术对信息资源进行提取。使用计算机进行医学语言信息处理主要是指利用计算机对医学自然语言的语形、语义等信息进行处理，这包括对文本信息中的字、词、句以及整篇文章的分析、理解、提取和加工等，对于复杂医学信息进行信息处理需要医疗人工智能技术。本文提出的挖掘技术是以数据挖掘技术为基础，针对文本进行开发的信息提取分析技术。文本挖掘技术涵盖了文本分析、模式识别、统计学、数据可视化、数据库技术、机器学习以及数据挖掘等技术。应用文本挖掘技术可以智能地从循证医学健康信息资源中检索出符合用户需求的信息，还可以从健康信息数据中梳理、发现和提取其中隐含的知识并形成用户可理解的信息知识[9]。循证医学健康信息资源由自然语言处理和文本挖掘技术提取后，要提交医学专家审核，审核通过后构建循证医学健康知识资源。

3.3 循证医学健康知识管理

循证医学健康知识资源可以通过知识树进行系统地规范和管理，以获取知识的最大价值。知识树中的每一个节点代表一个概念，对应着某个概念或知识的某种分类。其中，根节点为知识库所属领域的顶层概念，叶子节点表示一个具体的显性知识，树上的边则表示子节点与父节点之间的从属关系[12]。例如：将收集到的分散于不同信息载体的所有治疗高血压的循证医学健康信息看做一个知识库，其对应知识树的顶层节点则对应着顶层概念“高血压”，顶层概念可以进一步细分为诸如症状、病因、治疗、预防等概念。症状可分为头痛、胸闷、眩晕、乏力、容易疲劳等；病因可分为遗传因素、膳食电解质、社会心理应激、肾因素、神经内分泌因素等；治疗可分为非药物治疗和药物治疗；预防可分为控制体重、适量运动、戒烟戒酒、合理膳食、心态平衡等。通过上述概念的逐层划分而建立起来的概念树结构就是知识树[12]。经过这样的处理，循证医学健康知识资源就基本达到了向居民提供健康信息服务的要求。

3.4 循证健康知识语言表达

过于专业的术语和表达方式是影响循证医学信息资源利用的重大障碍。要把深奥的医学知识、专业术语，用广大社区居民能够理解的通俗语言进行翻译和解释，用大众化的语言为居民提供信息服务,在居民对健康知识的理解上会起到更好的效果。

同时，循证医学健康知识可通过可视化的表达形式向社区居民提供。信息可视化是通过直观方式传达抽象信息的一种方法和手段。可视化交互技术借助人脑的视觉思维能力，用户通过可视模式能够快速识别理解大量的信息。使用图形和图像来表征信息是可视化的基本思想[11]，以相对直观且易于领会的图形、图像等将健康信息表达出来，进而加快社区居民获取健康知识的速度。

3.5 个性化健康信息服务

循证医学强调医疗决策应当本土化，即在进行社区居民健康信息服务时，结合居民具体的健康情况做出明智、合理的个体化健康决策。居民个体差异体现为生物学(基因遗传特征、代谢、生理)差异和个性、心理、价值观差异。健康信息服务和兴趣，根据居民不同需求具体可分为个性化健康信息搜索服务、个性化健康信息推送服务、个性化健康信息咨询服务。

3.5.1 个性化健康信息搜索服务 智能代理技术是个性化健康信息搜索服务的重要技术。可以使用移动智能Agent技术来提供个性化健康信息搜索服务。智能Agent技术是人工智能和网络技术相结合的产物，具有不断从用户搜索经验中自我调节的能力，能够根据环境调整自身行为，发现和利用各种循证医学健康知识资源，并对这些资源进行筛选和过滤，独立自主地解决问题并为用户提供健康信息服务。移动智能Agent技术是在智能Agent技术基础上结合分布式计算的一种新型技术[12]。使用该项技术可以根据健康信息检索请求，将多个智能Agent移动到远程循证医学健康信息提供的站点上，并行地分析本地信息，通过若干的工作和合作达成目标，然后将社区居民真正需要的健康索引信息通过网络传输回来。

3.5.2 个性化健康信息推送服务 个性化健康信息推送服务是一种“健康信息找人”的服务模式，它将为各种类型的社区居民主动、及时地提供用户感兴趣、有价值、可靠的健康信息，实现主动推送的信息服务。个性化健康信息推送服务的具体步骤如下:首先对居民具体的健康情况以及以往的健康信息搜索记录进行分析，挖掘出用户显式兴趣和隐式兴趣，通过多角度综合确定居民的兴趣度[13]，并按照兴趣度对居民进行分类，然后在循证医学知识库进行针对性的健康信息搜索，最后定期将最相关的健康信息推送给兴趣度高的居民。在推送过程中融入数据库存储技术、信息采集技术、知识发现技术、人工智能技术、网络技术及数据挖掘技术等,并且通过多种推送方式推送权威、可靠的健康信息到居民。个性化健康信息推送方式主要有基于频道的健康信息推送、基于网页的健康信息推送、基于邮件的健康信息推送、基于短信的健康信息推送和基于微信平台的健康信息推送服务等。

3.5.3 个性化健康信息咨询服务 循证医学具备较为完善的研究方法体系和理论基础，为个性化健康信息咨询服务的发展提供了基础。据此设计并且制定出以下两种服务方案：

(1)面对面个性化健康信息咨询服务。结合社区问卷调查确定居民健康情况的服务方式和内容，通过循证医学健康知识库收集准确可靠的科学依据来完善服务内容；根据服务内容对社区医生开展服务方法和健康专业知识培训；通过阶段性效果评价，进行可行性论证，论证通过后进入实施阶段；在实施阶段，将定期由社区医生在居民聚集地开展咨询服务，讲解、回答居民提出的疑难问题，同时向居民发放循证医学健康知识资料；定期滚动评价前一阶段的实施情况，更新和改进服务。每次均详细记录咨询的人数及内容，便于统计分析并在后面开展个性化健康信息咨询回访服务。

(2)网络个性化健康信息咨询服务。建立社区健康信息网站，社区居民可在网站上进行健康信息咨询。网站导航栏显示咨询须知、信息查询、已发布的咨询信息等内容。用户可按照咨询须知填写咨询表单，填完表单成功发送后，系统提供流水号以便居民后续的回复查询。社区工作人员在收到居民的咨询信息后，根据咨询的内容检索循证医学健康知识库予以解答，解答的内容经审核后回复给咨询者，同时视健康信息的具体情况确定是否适合以常见问题问答展示的形式(只展示问与答的信息)在网站前台发布,这样居民就可以在网页上直接点击已发布的健康信息进行阅览。信息回复时间一般为l～2个工作日。居民可以通过流水号查询回复信息，或者通过在咨询表单上填写的邮箱地址获得回复信息。社区工作人员定期搜集整理咨询问题，并将常见问题的解答做成文档存放在数据库中，当居民提出相关问题的时候，就可以立即获得相应答案，采取这种方法，健康信息咨询服务能够更加快捷高效[14]。同时也可以通过微信公众平台开展个性化健康信息咨询服务。与传统的面对面、电话等咨询方式相比，利用网络开展健康咨询具有能免除隐私问题、敏感话题心理障碍的特别优势。

3.6 循证健康教育服务

循证健康教育是遵循证据的健康教育，是运用适合健康教育活动主、客体特征的高质量证据开展的健康教育活动[15]。社区开展循证健康教育活动，可以经过如下步骤：(1)确定本活动受教育人群，并进行该人群健康教育需求调查分析。(2)依据健康教育干预的普遍性、重要性、可行性、有效性、经济性等原则综合确定健康教育活动的具体内容。(3)通过检索循证健康知识资源进行严格的评价，对确定运用的证据、活动主体进行综合研究，优选出教育活动的方法，制定本次教育活动的规划。(4)按照规划开展健康教育活动，并且在活动中运用确定的证据对活动实践进行对比、评估，根据评估结果，及时修正规划[18]。(5)实施效果评价。在活动结束后，对证据应用效果以及活动效果进行评价研究。

3.7 社区居民健康信息服务信息整理和归档

所有的社区居民健康信息服务信息需要做好电子和文本的整理和归档。通过整理健康信息服务信息，不仅可从中摸索出好的方法和经验，供后续的健康信息服务提供参考，也是开展健康信息服务的工作印记，对以后开展社区居民健康信息服务效果评价等，更是宝贵的原始资料。

3.8 社区居民健康信息服务质量评价

社区居民对基于循证医学健康信息服务的质量评价以及满意程度对社区健康信息服务的发展具有举足轻重的作用。社区居民健康信息服务质量评价可采用对社区居民进行调查的方法来获取有关数据, 同时采用定性和定量相结合的方法来进行。为了使社区居民对健康信息服务质量能够客观公正地进行评价，应建立一套完整的评价体系。可用到下列方案：问卷调查法、案例分析法、个人访谈法等。还可以采用统计法、利用层次分析法、德尔菲法等方法来评价服务体系。

4 结语

面对我国卫生资源短缺和卫生保健需求巨大反差的严峻挑战，向社区居民提供基于循证医学的个性化健康信息服务、健康教育服务是解决这一问题的有效方法，它能够将最新最佳的健康证据慎重、准确和明智地提供给社区居民，将社区医疗卫生工作落实到实处，使居民能够在社区享受到高质量的健康信息服务。通过这种有效途径可以充分合理利用卫生资源，有利于提高全民的健康信息素养水平，有利于促进全民对疾病的预防和控制，有利于提高全民对自我健康管理能力[3]，有利于实现全民健康的目标。