三维能量多普勒超声对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值
2019-03-22沙恩波王丽旻荆春丽
沙恩波 王丽旻 荆春丽
(大连市妇幼保健院暨大连医科大学附属妇产医院超声科,辽宁 大连 116033)
凶险性前置胎盘是指既往剖宫产之后再次妊娠,胎盘附着在原子宫切口瘢痕处[1],极易合并胎盘植入。下面回顾分析2015年3月至2017年6月,产前在我院超声科诊断并于剖宫产手术后证实的凶险性前置胎盘23例产前3D-PDU声像图特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料:2015年3月至2017年6月在大我院收治并于手术或产后病理证实的凶险性前置胎盘胎盘并胎盘植入孕妇23例。23例均为瘢痕子宫及胎盘前置并胎盘植入,平均妊娠次数3.1次,平均剖宫产次数1.2次;平均年龄为34.8岁;妊娠周数(37±2.3)周。
1.2 仪器:采用GE VOluson E8彩色多普勒超声诊断仪,经腹部三维容积探头频率为4~8 MHz,二维凸阵探头频率为3.5~5.5 MHz。
1.3 方法:孕妇采取仰卧位,适度充盈膀胱,首先采用二维及彩色多普勒超声仔细观察胎盘位置、厚度,胎盘后方间隙,胎盘实质回声及胎盘基底层与其后方肌层之间的情况。然后启用三维能量多普勒超声,在可疑胎盘植入部位(包括子宫下段以及附着在其上的胎盘)应用三维能量多普勒成像技术,进行三维重建,对胎盘实质及胎盘周边的血流进行三维图像采集和观察。
2 结 果
本组23例胎盘植入患者中5例侵及膀胱;3例侵入肌层达浆膜层;11例侵及肌层但未达浆膜层,肌层菲薄;4例胎盘粘连。3D-PDU成像显示植入的胎盘内血管异常增生,血管扭曲并贯穿胎盘;胎盘实质内绒毛部与绒毛间隙的血液循环相互交错紊乱,失去正常的平行结构;膀胱与子宫浆膜层交界面处众多血管聚集,见图1。
胎盘植入的诊断标准:剖宫产手术中发现胎盘植入,见图2,胎盘无法自行剥离,徒手剥离胎盘困难);组织病理学检查结果提示符合胎盘植入的诊断(子宫平滑肌内见绒毛组织)[2]。
图1 三维能量多普勒显示胎盘内血管增生、扭曲,侵及肌层,肌层菲薄+……+BL膀胱
图2 胎盘植入术中见怒张的血管,↑所指
3 讨 论
凶险性前置胎盘是指既往剖宫产之后再次妊娠,胎盘附着在原来的子宫切口瘢痕处[1],极易合并胎盘植入。它的病理机制目前认为是:上一次剖宫产手术对子宫壁造成不同程度的损伤,导致内膜不完整,胎盘绒毛进入子宫肌层或浆膜层继续生长,粘连甚至穿透子宫壁,从而形成凶险性前置胎盘合并胎盘植入[3-5]。病理上根据胎盘绒毛膜侵入子宫肌层的程度不同分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘3类[1,7]。因此,分娩时由于胎盘不能完全娩出,造成的出血,致死率可达7%[6],若能在产前对胎盘植入做出诊断,可减少不良后果的发生率。
超声检查作为一种安全,无创的影像学检查,对于胎盘植入的产前诊断起到重要的作用[8]。且二维灰阶联合彩色多普勒超声是目前诊断胎盘植入最广泛的检查方法[9],而3D-PDU具有对低速血流敏感、对角度无依赖性的优点。应用其评估胎盘周围血管,可从不同角度和切面,立体、直观地显示胎盘周围血管的空间分布和血流的灌注情况[1,10],检测胎盘植入的范围,从而更好的为临床提供评估胎盘植入情况的信息。
胎盘植入3D-PDU图像特点[10]:①胎盘内血管异常增生,扭曲并贯穿胎盘;②胎盘实质内绒毛与绒毛间隙的血液循环失去正常的平行结构,相互紊乱交错;③膀胱与胎盘之间无回声结构消失;④膀胱与子宫浆膜层交界面处众多血管聚集,胎盘向膀胱侵袭生长,膀胱壁形态不规则。Shih等[11]将三维能量多普勒超声与二维灰阶超声和彩色多普勒超声,在产前诊断胎盘植入中进行对比,把底面观察显示“大量血管粘连聚集”作为单一诊断胎盘植入的标准,敏感性可达97%,特异性可达92%[11]。
3D-PDU技术,在凶险性前置胎盘并胎盘植入的诊断中,具有很多优势,但因羊水少,胎儿遮挡胎盘,使胎盘位置显示不佳;胎盘过大,超声取样框未能完全覆盖;胎儿活动及孕妇的呼吸运动造成的伪像等,使3D-PDU成像造成假阳性或假阴性的判断。尽管如此,3D-PDU技术在产前诊断胎盘植入中还是发挥了积极作用,为凶险性前置胎盘并胎盘植入提供了大量的诊断信息。因此,超声医师遇到有剖宫产史或前置胎盘的孕妇,应充分利用3D-PDU技术的优势特点,为产前及早准确诊断胎盘植入提供可靠依据。