病灶面积最大投影法用于CT引导下经皮肝肿瘤微波消融术

郑玉劲，吴庆德，何旭霞

(广州中医药大学顺德医院 佛山市顺德区中医院放射科，广东 顺德 528333)

CT引导下经皮微波消融术是治疗肝肿瘤的主要手段之一[1]，术中准确判断消融范围是肿瘤完全消融的重要保障。但目前常规CT引导下经皮微波消融术中医师大多仅通过病灶最大面积所在层面判断肿瘤大小、形态、位置，凭经验预测消融范围，对大小、形态、与周围组织毗邻关系在不同层面CT轴位图像变化较大的肝肿瘤，常因难以准确勾画病灶轮廓，因而难以判断其与邻近脏器的关系，导致完全消融率较低。笔者采用病灶面积最大投影法于CT引导下经皮肝肿瘤微波消融术中指导消融针穿刺并预测病灶的消融范围，与常规CT引导下经皮微波消融相比，病灶完全消融率高且相关并发症少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年9月—2018年3月于我院接受CT引导下经皮肝肿瘤微波消融术的23例肝肿瘤患者，其中男17例，女6例，年龄45～81岁，平均(61.4±9.6)岁；包括原发性肝癌7例，肝癌外科手术切除术后复发3例，肝硬化结节癌变4例，肝转移瘤9例。术前CT示8例病灶位于肝右叶S8段，1例位于肝右叶S5段，5例位于肝左叶S4段，3例位于肝左叶S3段，5例位于肝左叶S2段，1例位于尾状叶(S1段)；病灶最大径1.21～5.23 cm，平均(2.63±1.35)cm。将患者分为2组：研究组15例，于CT引导下经皮微波消融术中采用病灶面积最大投影法指导消融针穿刺并预测消融范围；对照组8例，行常规CT引导下经皮微波消融。本研究经我院医学伦理委员会批准。所有患者对消融治疗风险均知情同意。2组患者基线资料见表1。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed Ultra螺旋CT扫描仪为引导设备，以Angiotech穿刺针(20 G，长15 cm)、亿高ECO-100C型微波治疗仪及其微波消融针(长度分别为10、15、20 cm)行消融治疗。

1.2.1 术前准备 行血常规、凝血及心、肺、肾功能检查。根据术前1周内患者腹部CT图像，制定消融计划。对富血供肝肿瘤，常规进行肝动脉造影及1次TACE治疗，2～3周后再行微波消融术(图1)。

1.2.2 研究组 微波消融术中，先行病变部位CT平扫，扫描层厚、层间隔均为5 mm，在1×1视窗中找出病灶最大面积所在层面(图1D)，以油笔在CT显示器屏幕上勾画病灶轮廓，翻看病灶最大面积所在上、下层面的图像，观察各层面中病灶是否均位于屏幕上勾画病灶轮廓内；如病灶边缘超出勾画轮廓，则相应扩大屏幕勾画病灶的边缘范围(图1E、1F)。根据最终屏幕勾画的病灶轮廓大小确定微波消融针的数量、进针层面及进针路径，并在屏幕上画出(图1G)。按照既定消融策略插入微波消融针，再次行CT平扫观察微波消融针进针深度、角度(图1H)，如消融针所在位置不满意，则适当调整或再次穿刺；而后根据病灶情况设定微波功率(55～60 W)及消融时间(8～15 min)并进行消融。完成消融后即刻行CT平扫。

1.2.3 对照组 按常规步骤[2]行CT引导下经皮微波消融。

1.2.4 术后评价及随访 对2组患者均于术后2周内观察有无病灶毗邻重要组织脏器损伤发生，如肝包膜下出血、膈肌穿孔、胃肠道穿孔、胆囊穿孔、心脏及肝门胆管损伤、腹壁灼伤等。

分别于术后1、3、6个月行增强CT/MR检查，随访评估疗效(图1I)。疗效评价标准[3]：①完全消融，随访期内消融区均无强化；②不完全消融，首次复查增强CT/MRI消融区可见残留强化病灶；③局部进展，首次复查增强CT/MR检查提示完全消融，后续随访复查显示肝内消融灶体积增大或存在边缘或内部病理性强化。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，2组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对5例于微波消融前行TACE，其中研究组3例，对照组2例。消融术中研究组每例穿刺1～2次，平均(1.27±0.46)次，对照组每例穿刺2～5次，平均(3.62±0.74)次，2组间差异有统计学意义(t=-9.461，P<0.001)。研究组、对照组患者术后肝包膜下出血发生率分别为6.67%(1/15)、37.50%(3/8)，2组间差异有统计学意义(χ2=3.976，P=0.041)，均为少量出血(<30 ml)，未予特殊处理。2组患者术后均未出现膈肌穿孔、胃肠道穿孔、胆囊穿孔、心脏及肝门胆管损伤、腹壁灼伤等严重并发症。

2组中均无术后失访患者。研究组完全消融率为93.33%(14/15)，对照组为50.00%(4/8),2组间差异有统计学意义(χ2=5.647，P=0.017)。研究组1例术后1个月增强CT检查示病灶不完全消融；对照组1例患者术后1个月增强MR检查示病灶不完全消融，3例术后1个月增强CT检查示病灶不完全消融。

表1 2组患者基线资料

图1 患者男，47岁，肝癌TACE术后3周接受CT引导下经皮微波消融治疗 A～C.术中CT平扫示病灶位于肝左叶S3段，约2.8 cm×2.2 cm×3.0 cm，病灶头侧(A)、尾侧(B)与病灶最大面积(C)所在层面中病灶位置相差较大； D～F.术中采用病灶面积最大投影法，在1×1视窗中找出病灶最大面积所在层面(D)，以油笔在CT显示器屏幕上勾画病灶边缘轮廓，观察各层面中病灶的边缘，发现病灶边缘超出CT显示器屏幕上勾画范围时，在屏幕上扩大病灶边缘范围(E、F)； G.根据最终屏幕勾画扩大后的病灶轮廓制定消融针穿刺路径并在屏幕上画出； H.按计划插入微波消融针后，CT平扫显示其与计划穿刺路径、深度一致； I.术后1个月复查增强CT示病灶周围坏死区环绕，未见病灶残留

3 讨论

不同研究[4-6]对微波消融术后肝肿瘤完全消融率的报道差别较大。影响完全消融率的因素主要包括[7-9]肿瘤最大径、是否邻近器官及大血管、边界是否清晰、消融范围是否超出肿瘤边缘0.5～1.0 cm以及术前是否联合TACE治疗。此外，微波消融术中准确预测消融范围也是影响肝肿瘤完全消融率的因素之一。

结合既往工作经验，笔者认为影响微波消融术中预测病灶消融范围的因素包括：①肿瘤不规则生长，致使不同层面CT图像中病灶形态相差较大，如仅根据病灶最大面积所在层面CT图像布针，消融范围难以兼顾不同层面肿瘤组织；②CT成像时微波消融针会产生一定程度的伪影，常规CT引导下经皮微波消融术中有时难以确定最大径≤3 cm的病灶与微波消融针的相对位置关系，影响对消融范围的预测。有学者[10]采用CT三维重建技术结合生物传热学的三维热场计算技术来规划手术路径及预测病灶的消融范围，虽可预测病灶消融范围、提高肝肿瘤微波消融的完全消融率，但操作繁琐，且所需设备昂贵，临床难以普及。采用病灶面积最大投影法有利于在微波消融术中准确预测肝肿瘤的消融范围。病灶面积最大投影法的实质是将CT不同层面轴位图像中的病灶投影到1个横断面上，综合各层面中病灶的位置获得“病灶最大面积”，相对于仅仅考虑病灶最大面积所在层面，更有利于合理规划肝肿瘤微波消融术的进针路径及准确预测病灶的消融范围，提高肿瘤完全消融率。常用的肝肿瘤微波消融功率为60 W，消融时间为15 min，消融范围近似于1个最大径约5 cm的椭圆形，由于完全消融要求消融范围超出肿瘤边缘0.5～1.0 cm，因此在消融针所在层面可覆盖最大径为3.0～3.5 cm的肿瘤，而在其上、下第1、2、3个层厚5 mm的层面，消融范围分别约为4.5 cm×5.0 cm、4.0 cm×4.5 cm及3.5 cm×4.0 cm。采用病灶面积最大投影法，除可预测不同层面中病灶的消融范围外，还具有以下作用：①指导微波消融针穿刺，可在CT显示器屏幕上勾画病灶轮廓上标注计划进针路径，穿刺过程中采用与定位时相同的层厚、层间距及体位进行扫描，并同样在1×1视窗中观察病灶，且毋须移动、缩放图像即可对比观察进针路径，从而指导微波消融针穿刺；②减少并发症，CT显示器屏幕上勾画病灶轮廓内是否有重要血管、胆道及其他重要组织、器官，及时调整进针策略，可有效避免穿刺相关并发症的发生；③可消除微波消融针CT伪影对穿刺≤3 cm病灶的影响，在病灶所在层面CT图像中，如微波消融针位于CT显示器屏幕勾画病灶轮廓范围内，即提示穿刺成功；④适用于危险区域病灶的微波消融，在对近膈顶、胆囊、肠管、肝门、心脏的肝肿瘤进行消融时，参考CT显示器屏幕勾画的病灶边缘范围，有助于设计合理、安全的进针路径，从危险区域的对侧或病灶头侧、足侧进针，避开重要组织、器官，完成消融治疗。

本研究结果显示研究组CT引导下经皮微波消融术中穿刺次数、术后肝包膜下出血发生率均较对照组减低，肝肿瘤完全消融率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，表明采用病灶面积最大投影法勾画肝肿瘤轮廓，观察病灶与邻近脏器的关系，有利于指导微波消融针穿刺并准确预测消融范围，提高CT引导下经皮微波消融术后肝肿瘤的完全消融率。

综上所述，采用病灶面积最大投影法可为CT引导下经皮肝肿瘤微波消融术中准确预测病灶的消融范围提供依据，从而提高病灶完全消融率，同时还可指导微波消融针穿刺，有利于减少并发症。