MELD评分体系联合ALB检测对HBV-ACLF患者预后评估的价值

张庭，邓存良，李芹，陈文

（西南医科大学附属医院 感染科，四川 泸州 646000）

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球主要的公共卫生问题。慢加急性肝功能衰竭是慢性乙型肝炎的重要并发症和最常见的终末期表现[1]。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）评分是预测HBV相关慢加急性肝功能衰竭（HBV associated acute on chronic liver failure, HBV-ACLF）疾病转归的模型，但其准确性仍有待提高[2]。研究表明，白蛋白（ALB）是预测HBV-ACLF 3个月预后的危险因素[3]。本研究探讨MELD评分联合ALB对HBV-ACLF患者3个月预后评估的临床应用价值，为指导HBV-ACLF患者临床决策、评估预后提供一种更好的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月—2018年2月在西南医科大学附属医院住院的251例HBV-ACLF患者。其中，男性209例，女性42例；年龄21～75岁，平均（48.27±10.79）岁。患者从入院当天开始随访3个月，根据3个月患者转归情况，将病情缓解出院且存活3个月者作为存活组，将濒死终止治疗或3个月内死亡者作为死亡组，分别为152和99例。纳入标准：符合《肝功能衰竭诊治指南（2012年版）》[4]。排除标准：①未成年、孕产妇及2型糖尿病；②其他肝损伤病因导致的肝功能衰竭，如合并其他病毒性肝炎、酒精性肝病及自身免疫性肝病等；③其他导致ALB异常的疾病，如肾病综合征、活动性结核及恶性肿瘤等；④24 h内未接受静脉输入ALB及血浆治疗。

1.2 观察指标及检测方法

收集患者性别、年龄，24 h内测定首次入院的各项指标（肝肾功能、凝血指标等），并计算MELD评分。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，采用多因素二分类Logistic回归分析各相关因素与HBVACLF患者预后的关系。绘制受试者工作特征曲线（ROC）。根据ROC曲线下面积（AUC）比较各评分系统的预测能力，并计算取预测指数最大时对应的截断值、敏感性、特异性、阳性似然比及阴性似然比，AUC面积比较用正态性Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）及谷草转氨酶（aspartate aminotransferase, AST）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、总胆红素（total bilirubin, TBIL）、凝血酶原活动度（significantly lower prothrombin time activity, PTA）、国际标准化比值（international normalized ratio, INR）、肌酐（creatinine, Cr）、ALB及MELD评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；死亡组年龄、TBIL、Cr、INR及MELD评分高于存活组，而PTA、ALB低于存活组。见表1。

2.2 年龄、TBIL、PTA、ALB及MELD评分的共线性诊断及预后Logistics回归分析

将年龄、TBIL、PTA、ALB及MELD评分进行共线性诊断，结果显示上诉各因素之间互相影响小。将年龄、TBIL、PTA、ALB、MELD评分对预后预测情况进行多因素二分类Logistic回归分析，结果显示年龄、MELD评分为预测HBV-ACLF患者预后的危险因素（P＜0.05），而PTA 和ALB为预测 HBV-ACLF患者预后的保护因素（P＜0.05）见表2。

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

组别 n 年龄/岁 ALT/（u/L） AST/（u/L） TBIL/（umol/L） PTA/%存活组 152 46.98±10.44 601.81±706.58 571.06±701.88 293.13±169.37 38.74±9.36死亡组 99 50.24±11.07 646.87±2 021.07 526.80±894.70 349.02±176.64 28.64±10.40 t值 -2.362 -0.257 0.416 -2.512 7.990 P值 0.019 0.798 0.678 0.013 0.000组别 n INR Cr/（umol/L） ALB/（g/L） MELD评分存活组 152 2.16±0.66 69.85±21.98 30.75±4.95 21.91±5.36死亡组 99 3.21±2.59 108.25±88.28 26.38±5.12 29.21±7.32 t值 -3.943 -4.243 6.741 -8.534 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 Logistics回归分析参数

2.3 ALB、MELD评分及其联合对预后预测的效果

ALB、MELD评分及其联合的AUC比较，差异有统计学意义（Z=-3.724，P=0.000）；MELD评分联合ALB的AUC高于MELD评分和ALB。见表3和附图。

表3 各变量预测结果

附图 各变量ROC曲线图

3 讨论

HBV-ACLF是一种发生于慢性肝病患者的综合征，3个月病死率高，是最危险的终末期肝病之一。因此，借助有效的预后模型为HBV-ACLF患者早期、客观、准确的评估疾病的严重程度和3个月预后至关重要[5]。MELD评分是一种前瞻性的预测终末期肝病预后的模型，但是其预测的准确性仍有待提高[6]。研究表明，在MELD评分中加入相关与HBV-ACLF患者预后相关参数可提高3个月预后预测价值[7]。

ALB是由肝脏合成的最重要的血浆蛋白质，其具有维持血浆渗透压、转运、解毒、免疫调节等重要功能[8]。从功能的角度来看，ALB具有3种基本的功能域：第一种是金属结合域，使其具有结合并清除剧毒活性金属物质的性质；第二种是结合多种物质的结构域；第三个主要功能是其硫醇功能，可减少氧化应激[9]。ACLF患者不仅ALB数量减少，且由于特定的结构改变和氧化损伤而导致ALB转运、解毒等重要功能受损[10]。相关研究表明，ACLF的进展与低ALB血症相关，静脉输入ALB治疗可提高慢加急性肝功能衰竭患者的生存率[11]。有研究证明，在HBV-ACLF患者中，ALB与其预后密切相关[12]。本研究旨在观察及评价MELD评分联合ALB对HBV-ACLF患者3个月预后价值是否高于独立MELD评分。

本研究中，随访3个月，死亡患者所占比例为39%与相关报道的41.7%接近[13]。WU等[14]的研究亦将上述指标纳入研究，且上述指标存活组和死亡组比较有差异，与本研究结果一致。结果表明年龄、TBIL、PTA、Cr、ALB及MELD评分与HBV-ACLF患者3个月预后情况相关。

本研究根据患者3个月存活情况通过ROC曲线对ALB、MELD评分、MELD评分联合ALB进行预后分析，结果显示独立MELD评分绘制的ROC曲线下面积为0.786，与WANG等的研究结果0.776相近[15]。MELD评分的截断值为27.9与LOU等[16]的研究结果28.5很接近，其对应的最大预测指数、敏感性均低于MELD评分联合ALB，阴性似然比则高于MELD评分联合ALB。ROC曲线结果提示，MELD联合ALB较MELD评分及ALB对HBV-ACLF患者3个月预后有更高的准确性。

综上所述，MELD评分联合ALB对预测HBVACLF患者3个月预后的价值高于MELD评分。可能由于本研究中研究样本量有限等情况使预测准确性仍有待提高，但在后续的研究中将增加样本含量。同时延长对患者随访周期验证本模型长期预后预测价值，进一步探索建立一个能更加准确预测HBV-ACLF患者预后的模型，以有利于对病人病情的评估及医疗资源合理分配。