中国健康不平等研究综述

□王晓丽

健康是人的一项基本权利，公平和平等是医疗卫生领域的重要政策目标。由健康不良或机会不均等而产生的健康不平等不仅会影响个人和家庭的经济收入，而且会给经济社会的可持续性发展与和谐稳定带来负面影响。西方国家很久以前就开始了对健康不平等问题的研究，主要有对健康不平等的的界定，影响因素以及变动趋势等。国内学者对健康不平等的研究起步较晚，主要集中在对健康不平等的度量和分解方面。我国地域广阔，不同地区的经济、社会、历史、文化存在着巨大的差异，居民健康水平也各不相同。20世纪80年代以来，我国人口老龄化进程加速，各种健康问题接踵而至，老年人的健康成为我国健康问题的一个核心。此外，居民健康水平还受到社会经济地位的影响。健康不平等与收入不平等一样，其持续的恶化会损害社会福利。Becke等人的研究表明，1990年以后，世界上由于健康和收入差异导致的社会不平等高过之前任何一个时期，而且两者加总在一起导致的不平等比单纯的收入不平的成都要高的多。因此，关于我国健康不平等状况的研究具有必要性和紧迫性。

一、健康不平等的定义及其度量

学界对健康不平等的涵义有不同的说法。Blas等人运用了三种方法来描述健康不平等：一是健康劣势，即为由于人群或者社会之间不同造成的差异；二是健康差距，即个体间的差异；三是健康梯度，即整个人口谱系所导致的健康差异。Wagstaff和Van Doorslaer认为，健康不平等的内涵包括：纯粹的健康不平等和社会经济健康不平等。当前的研究主要集中在健康的社会经济不平等方面。

在社会经济健康不平等的研究中，健康的度量是一个重要的问题，关于健康度量指标的讨论非常丰富。这些指标大致可以分为三类：客观指标、主观指标和综合指数。

客观健康指标主要有身体功能状况和疾病发生率两方面，包括婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、伤残率、慢性病发病率等一些特定疾病的患病率或发病率，以及日常生活活动能力(ADL)、心理健康和抑郁症状等，期望寿命也是常用的指标。通过这些指标，把健康状况分类，进而从不同方面研究健康的影响因素。客观健康指标较少受到主观因素和其他社会经济方面指标的干扰，通常具有较强的稳健性。但客观健康指标对数据的要求较高，通常比较难获得。

主观健康指标主要是指健康自评数据，这一指标在调查中应用非常广泛。健康自评指标可以避免综合指标需要主观决定权重的难题。并且广泛的研究证明，自评健康数据与死亡率等客观健康测量指标高度相关，因而可以有效度量健康。虽然与客观指标相比，健康自评指标存着一定的测量误差，且主观的赋值会带来均值的不稳健。但是由于健康自评指标的易获得性、综合性等原因，越来越多的研究者选择采用这一指标。

然而，单独的客观指标或是主观指标无法做到全面反映研究对象的真实状态，并且不易估量主客观指标间的不同比重，所以融合了主、客观指标的综合健康指数具有明显的优越性。最具代表性的有QWB指数，SF-36指数、AQOL指数、HUI指数等。其中由kaplan和Anderson等发展起来的健康质量指数QWB(Quality of Well-Bing)在国内研究中应用较多，它在经济学、心理学、医学和公共卫生学等专业知识的基础上构建，既基于个人健康状况，也反映了个人对自己健康状况的主观评价。

二、健康不平等的影响因素

健康不平等的影响因素始终是学界研究的重要内容，主要包括社会人口特征与社会经济地位两方面，特别是社会经济地位对健康不平等的影响。

性别、年龄与婚姻状况是学者们主要关注的社会人口特征。研究发现，性别分层对健康不平等具有独特的影响，通常来说，女性的平均寿命比男性长，但寿命长不等同于健康，自评健康状况方面，女性评价总是低于男性，健康寿命也不如男性，这被称为“健康的性别悖论”。这一现象与女性较低的社会经济地位是高度相关的。健康水平是随年龄增长而下降的，因此高龄群体由于较差的身体健康状况具有更突出的健康不平等现象，老年人成为健康不平等的研究的主要对象。此外，也有一些针对儿童健康不平等状况的研究，顾和军、刘云平通过研究中国农村儿童的健康不平等发现，收入是贡献最大的因素，且母亲的受教育水平高以及参加工作对儿童的健康具有正面影响。良好的婚姻对健康具有促进作用。还有研究通过综述及meta分析发现，有伴侣的人与无伴侣的人死亡率风险比为3∶5，与亚洲相比，婚姻在欧洲和北美具有更强的保护作用。还有许多学者将居住模式纳入到婚姻有关的研究中。

社会经济地位被称为“健康不平等的根本性因素”，社会经济地位较高的群体的健康水平通常要优于社会经济地位较低的群体。收入是社会经济地位的最主要方面，收入不平等与健康状况之间的相关关系已被广泛证明：经验研究表明，收入越不平等的国家，政府健康支出的比例越小，进而会造成卫生保健费用的承担水平不等和居民健康状况的差异。Van Doorslaer等人在研究九个OECD国家的健康不平等状况时发现，这些国家均存在着亲富人的健康不平等。国内的相关研究也几乎都得出了收入是影响健康不平等的最主要因素的结论。受教育程度这一因素通常会在成年后趋向稳定，因为受教育程度会较大地决定人们的职业和收入水平，因此也是影响健康不平等的重要社会经济因素。教育影响健康不平等的方式有多种，比如通过改变人们的生活方式、应变能力以及价值观。此外，教育也能够增进一个人的心智和提升人的赚钱能力等。一项针对中国的调查表明，受教育水平较低的老年人健康状况较差，整体文化水平较低的区域健康不平等程度更大。另一项对欧洲十六国肺癌死亡率的研究发现，老年人的肺癌死亡率会随着受教育程度的降低而急剧上升。职业是一个人的社会层次、文化程度、经济状况等因素的综合体现，也是影响健康不平等的重要社会经济因素。有研究表明一个人的早期职业和职业类型与其晚年健康状况密切相关。美国的一项关于抑郁水平的研究发现，从事服务业和蓝领阶层的人与农民、白领相比更易患上抑郁症；机器操作员、编程员、检察院以及私营劳动者具有更高的抑郁症患病风险。一项上海的调查也发现，从事重工业的人其健康损害率最高，而文化教育卫生及党政机关从业人员的健康损害率都非常低。马超等人的研究表明，我国居民健康服务利用上存在着严重的不平等，这个不平等中有超过一半来源于机会的不平等。

关于社会经济地位与健康水平之间的关系有两种理论解释：健康选择论与社会因果论。健康选择论认为，健康状况是个人社会流动的筛选机制之一，健康状况好的人更有可能获得较高的社会经济地位，进而就产生了不平等。社会因果论则认为，社会结构会限制个体的健康状况，也就是说一个人在社会结构中所处的位置一定程度上决定了他的健康水平。王甫勤运用“中国综合社会调查数据(2005)”检验了这两种理论。结果显示，相对而言社会因果论具有更强的解释力。

三、健康不平等的差异研究

关于健康不平等的测量方法，学界主要有2种：第一，是Lorenz曲线与Gini系数，第二是集中曲线与集中指数。此外还有极差法、差异指数、不平等斜率指数、相对不平等指数、Ahinson指数、Erreygers指数等。Gini系数的优势在于能快速简明地给出不平等的程度。集中曲线和集中指数法比较常用，是从综合的角度分析因为社会经济水平不同而导致的健康状况分布差异。健康的不平等程度与集中指数的绝对值呈正相关。由于集中曲线与集中指数能够较好的反映整体人群的健康水平，并且对社会经济状况的分布较为敏感，所以是一种比较好测量指标。

实证方面的差异研究文献可以大致分为两类：时序比较和跨区域比较。

健康不平等的时序比较主要体现在生命历程视角的引入。生命历程的研究关注个体一生所经历的不平等的社会机制，与之相关的解释主要有两方面：累积优势与劣势效应与年龄中核效应。“累计优势与劣势效应”这一概念最初由默顿提出，认为优势资源会随时间而积累，不平等分配差距会随时间而加大。由于累计优势和累积劣势的存在，社会底层人士的健康下降的更为迅速，而社会优势群体的健康优势会不断维持甚至继续扩大。“年龄中和效应”则相反，这一观点认为随着人们进入老年阶段，生物性衰老对个人健康的影响逐渐增大，而社会经济因素的影响逐渐减小，因此健康不平等会在老年期呈现缩小或趋同趋势。关于健康不平等到底是随年龄增长而变大还是缩小，尚无定论。

健康不平等的跨区域比较有国家、地区与城乡三个维度。在国家层次上，发达国家居民的健康状况明显优于发展中国家，并且发达国家的社会经济地位对健康不平等的影响更加明显。即使是在国家内部，不同区域的社会经济差异对健康的影响也可能是不同的。杜本峰等将我国22个省市进行分地区作为自变量进行回归后发现，不同地区老年人的健康状况存在显著的差异，表现为东部地区人们的健康状况最好，中部次之，最差的是西部地区。并且从总体上来说，各地区的差异在减小。中国特殊的城乡二元经济体制也是导致城乡居民收入水平、医疗卫生水平和生活环境差异大的一个重要因素，进而导致健康状况差异也很大。陈东通过分解Erreygers指数发现中国健康不平等的地域差异性主要表现在城乡差别上。杜本峰等和薛新东等人的研究表明，中国老年人的健康不平等存在显著的城乡差异，农村老年人的健康水平明显不如城镇老年人，同时农村老年人的健康不平等现象也更加严重，表现为一个低水平上的不平等。黄潇在研究中发现在中国农村，穷人的健康变动始终大于富人，而城市在2000年出现了转折，穷人的健康变动开始小于富人；总体来说，农村的健康不平等要大于城市。谢垩利用中国健康与营养调查数据发现，我国城乡健康不平等程度在加深。

城乡间的巨大健康不平等差异引发了人们对于人口流动的影响探究。从地域角度看，人口流动加剧了城乡间的健康不平等。健康的选择效应表明，从农村流向城市的人口往往是健康状况较好的农民，而返回农村的农民健康水平通常较差。