针刺治疗卒中后抑郁临床研究进展

刘尧飞 张玲娟

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是脑卒中后出现的以情感障碍为主的并发症，主要表现为情绪低落、思维迟缓等。本病总体发病率高达40%～50%[1]，5年之内综合发病率为31%[2]。PSD易误诊漏诊，影响患者心理、肢体功能的康复，导致较高的致残率和病死率，降低了患者和家属的生活质量，加重了家庭和社会的负担。现代医学主要采用抗抑郁药物治疗，但药物有严重不良反应和高风险性。针刺作为一种有效、经济、安全的“绿色疗法”，不仅可迅速改善患者情绪，还可改善其他系统症状，如运动、消化、睡眠等，疗效显著、优势突出[3]。本文从中西医对 PSD 发病机制的认识、近5年针刺治疗卒中后抑郁的相关临床报道、当前存在的问题进行概述，以期为临床和科研提供参考。

1 发病机制

1.1 中医学病因病机PSD在中医学中并没有记载，现代中医医家根据其症状、体征结合中医学中风和郁证的描述而命名，属于中风与郁证合病的范畴。根据明代医家张景岳在《景岳全书·郁证》中提出的“因病生郁”和“因郁生病”理论可知PSD是卒中与抑郁相互影响、互为因果而成。PSD 以卒中的病理状态为基础，以卒中后情志不遂为诱因，即卒中后或脏腑气血不足而脑神失养，或卒中后情志不畅、气机郁滞而痰浊、气血瘀滞脑窍致脑神受扰、神机失用，证属本虚标实、虚实夹杂[4，5]。

1.2 西医病因病机现代医学认为PSD的发病机制尚不明确，主要存在2种假说，一是原发性内源性机制学说，认为与大脑损伤部位、单胺能系统异常导致单胺类神经递质紊乱、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)亢进等有关；二是反应机制学说，认为与患者的性格、家庭等有关，如卒中后患者生活自理能力、生活质量的降低等导致抑郁。

2 针刺治疗

2.1 单纯针刺

2.1.1 从脑论治陈璋莲[6]将60例PSD患者随机分为针刺组30例和对照组30例，针刺组予“醒脑开窍针法”治疗，对照组予氟西汀治疗，结果针刺组对神经功能缺损的恢复优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组虽宗氏自评量表评分、汉密尔顿抑郁量表评分、焦虑躯体化、体质量组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在认识障碍、日夜变化、运动思维迟缓、睡眠障碍、绝望感方面的差异有统计学意义(P<0.05)。林昱等[7]发现“调理髓海、解郁安神法” 即针刺百会、人中、合谷(双)、太冲(双)、神门(双)、内关(双)在降低 HAMD、SDS、IHSS 评分，改善患者的抑郁症状，促进患者神经功能缺损的恢复方面比针刺双侧足三里效果更优(P<0.05)。此外“醒脑安神通络针法”的有效率和改善患者 HAMD、NIHSS 评分均优于口服盐酸氟西汀胶囊(P<0.05，P<0.01，P<0.01)[8，9]。

2.1.2 从脏腑论治冯桂芳等[10]发现针刺五脏背俞穴在改善患者抑郁状态、提高生活质量、促进神经功能康复方面的效果优于单纯应用氟西汀分散片(P<0.05)。吴艳芳[5]发现“培元解郁针法”在降低HAMD、MESSS评分和提高MBI评分、血Cort水平下降幅度方面均优于与单纯口服氟西汀，差异具有统计学意义(P<0.05)；但在降低ACTH水平方面无显著差异(P>0.05)。解衍龙等[11]在一般取穴加用“养血柔肝针法”与一般取穴加口服盐酸氟西汀胶囊相比在降低HAMD 评分和MESSS 评分、提高BI指数方面差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.1.3 从督脉论治王冠超等[12]将60例PSD患者随机分为通督治郁组、常规针刺组和西药组，每组20例，通督治郁组在总有效率和升高血清5-HT、NE、BDNF水平方面明显优于其他2组(P<0.05)。此外，有研究推测“通督治郁针法”通过调高血清GABA水平来改善抑郁和神经功能缺损症状，且疗程越长改善程度越优于西药；“通督治郁针法”虽对气郁化火型、肝肾亏虚型PSD患者疗效相近，但疗效明显优于心脾两虚型和痰瘀互结型患者[13，14]。

2.1.4 其他单纯针刺法王莉红等[15]将46例PSD患者随机分为治疗组23例和对照组23例，对照组予常规药物治疗、一般康复治疗及心理疏导，治疗组在对照组的基础上予针刺头部“神”穴(四神聪、神庭、本神)，结果治疗组在降低HAMD评分、提高BI评分、抗抑郁和日常生活活动能力的总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。林冬莉[16]证实针刺“孙真人十三鬼穴”组治疗4周后在改善MESSS、HAMD评分和总有效率方面均优于氟西汀组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 电针董建萍等[17]将150例PSD患者随机分为观察组(头部电针透穴组)50例、对照1组(西药组)50例和对照2组(普通针刺)50例。结果观察组有效率为86.0%，明显高于普通针刺组的58.0%和西药对照组的64.0%，差异均有显著意义(P<0.05)。观察组在降低HAMD、SDS 量表评分、升高血浆5-HIAA含量，降低脑电图异常率方面与两对照组相比效果更为显著(P<0.05)。张一帆等[18]用磁共振波谱检测药物治疗组(30例)、电针音乐治疗组(30例)和正常对照组(20例)治疗前后双侧前额叶白质氮-乙酰天门冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、胆碱(Cho)的变化，提出电针结合音乐可调节前额叶白质中胶质细胞和髓鞘功能。

2.3 火针邵莹莹[19]把60例PSD患者(肝气郁结型)随机分为火针组30例和毫针组30例，2组均取头穴(神庭、百会、左右双神聪穴、双安眠穴)及背俞穴(双侧心俞、肝俞、脾俞)，火针组的总有效率为93.33%，显著高于毫针组的76.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 眼针闵希瑞[20]将80例患者随机分为对照组40例和治疗组40例，对照组予常规体针治疗，治疗组予眼针治疗。结果治疗4周后治疗组HAMD评分及SDS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 针刺结合其他疗法

2.5.1 针刺结合中药芦宇[21]将74例PSD患者随机分为对照组(口服氟哌噻吨美利曲辛37例)和研究组(和营解郁汤联合针刺辨证)，结果发现与对照组相比，研究组BDNF、NGF、NE、DA、5-HT水平和MBI评分、总有效率均高于对照组(P<0.01)，TNF-α、IL-6、IL-1β水平和HAMD、NIHSS评分低于对照组(P<0.01)。此外，调神解郁汤结合头皮针、疏血通脉颗粒联合五行针刺与西药相比均可显著改善患者抑郁情绪(P<0.05)[22，23]。

2.5.2 针刺结合西药孙云廷等[24]发现子午流注取穴针刺加口服百忧解不仅总有效率优于子午流注组和百忧解组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而且在治疗后4、12、24周HAMD评分均低于其他2组(P<0.05)；子午流注组在治疗4、12周后与百忧解组同期比较；差异均无统计学意义(P>0.05)，在治疗24周后HAMD评分低于百忧解组(P<0.05)。孙培养等[25]发现“通督调神针刺法”能缩短抗抑郁药物治疗PSD的起效时间，提高总体疗效，提高患者临床治疗的依从性[25]。

2.5.3 针刺结合耳穴贴压张林等[26]发现在口服盐酸帕罗西汀片的基础上予针刺联合耳穴贴压。HAMD 评分、焦虑/躯体化因子、睡眠障碍因子、绝望感因子评分均低于口服盐酸帕罗西汀片组(P<0.05)；其总有效率86.7%(26/30)显著高于对照组的66.7%(20/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，还有通督调神针法合耳穴压丸、头针结合耳穴贴压疗法等[27，28]。

2.5.4 针刺结合穴位注射王峰等[29]发现针刺结合穴位注射治疗PSD 2个月后抗抑郁疗效虽与口服氟西汀相比差异无统计学意义(P>0.05)，但在提高患者生活质量方面，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5.5 针刺结合穴位埋线李明玉[30]发现治疗组即针刺头穴配合背俞穴埋线HAMD评分和中医证候评分与对照组即口服百忧解相比，虽在治疗4周后差别无显著意义(P>0.05)，但在治疗8周后的差别有显著意义(P<0.05)。治疗组在改善抑郁程度的有效率(93.33%)和中医证候的有效率(90.00%)均高于对照组(80.00%、76.67%)，差别均有显著意义(P<0.05)。

2.5.6 针刺结合点刺放血邢来丽[31]发现针灸加点刺放血加基础治疗的方法不仅总有效率92%显著高于基础治疗80%(P<0.05)，还在改善神经功能缺损评分和5-HT更为明显(P<0.05)，但在提高去甲肾上腺素水平方面2组相比无显著性差异。

2.5.7 针刺结合康复韩一栩[32]发现调督通脑针法联合康复训练与口服草酸艾司西酞普兰片联合康复训练治疗PSD相比针刺组 HAMD总分在治疗2周、8周后低于西药组，差异有统计学意义(P<0.01)。针刺组焦虑躯体化因子评分在治疗4、8周后均低于西药组同期，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。针刺组认知障碍因子评分、睡眠障碍因子评分在治疗8周后低于西药组同期，BI 总分优于西药组同期，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01，P<0.05)。

2.5.8 针刺结合心理干预吴海燕[33]证实针刺“六神穴”(神门、神道、神庭、神封、神藏、四神聪)配合心理护理治疗组总有效率85%，显著高于口服盐酸氟西汀胶囊的70%(P<0.05)。陈赟等[34]发现通调针刺法配合心理干预在HAMD评分、BI差值与单纯使用帕罗西汀相比，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组临床疗效分布方面差异无统计学意义(P>0.05)。佟阳[35]发现眼针结合心理干预疗法优于单独应用心理干预疗法(P<0.05)。

2.5.9 针刺结合音乐林法财[36]将92例PSD患者随机分为对照组(口服盐酸舍曲林片32例)，治疗组A(针刺百会穴及穴位注射阳陵泉穴30例)，治疗组B(针剌百会穴、穴位注射阳陵泉穴联合五行音乐疗法30例)。发现治疗组A、B虽在改善抑郁程度、日常生活能力方面与对照组疗效相当，但不良反应少于对照组。治疗组B在改善中医症状临床疗效、中医症状、神经功能缺损方面上更优于对照组。治疗组B在改善PSD患者的抑郁程度、中医症状、神经功能缺损、日常生活能力方面优于治疗组A且不良反应更少。相关研究表明针灸联合体感音乐能够改善PSD患者抑郁程度和运动功能障碍，提高生活满意指数、睡眠质量和生活质量[37，38]。

2.5.10 针刺结合高压氧林妙君等[39]发现针刺配合高压氧(治疗组)的总有效率87.5%，高于口服氟西汀胶囊(对照组) 的75.4%(P<0.01)。治疗组HAMD 及 NIHSS 评分在第1和第2个疗程后与治疗前相比差异均有统计学意义(P<0.01)，对照组仅在第2个疗程后与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗组在治疗2个疗程后与对照组相比下降更明显(P<0.01)。胡喆[40]发现高压氧结合针刺可明显改善患者的抑郁状态和提高日常生活能力。

3 结语

针刺治疗PSD有疗效确切、价格低廉、无明显不良反应等优势，不失为一种较为理想的治疗方法，但也存在一些问题：1)临床研究样本量过少，缺乏多中心、大规模的随机双盲试验；2)针刺治疗 PSD 方法众多，但多以经验为主缺乏公认的规范化标准，且一些针刺方法特殊难以在实验中研究，导致其治疗机制不清；3)观察时间仅为治疗期间，缺乏远期疗效的评价。鉴于上述问题，在今后的研究中需要增加样本量进行多中心、大规模的随机双盲试验，制定规范化标准，延长观察时间，注重随访以观察远期疗效，从而发挥针刺治疗PSD优势。