解毒通络止痛法治疗带状疱疹痛举隅

张梦雪 宋俊生

带状疱疹(herpeszoster)的病原体是水痘-带状疱疹病毒(herpesvaricella-zostervirus，VZV)，感染后可出现沿神经分布的簇集状疱疹，常突然发生，一般以单侧分布多见，多伴有神经痛，愈后极少复发[1]。该病初次发病时以水痘为主要表现，此后病毒可长时间在脊髓后根神经节中潜伏，一旦机体免疫功能下降，即可导致水痘-带状疱疹病毒再次活跃并不断繁殖，并沿周围神经向皮肤各处蔓延，最终引发带状疱疹[2]。带状疱疹初期灼痛明显，往往影响患者的生活质量，而倘若治疗不当导致带状疱疹后遗痛的出现，则对于患者日后的生活影响极大。临床中对于带状疱疹的治疗，有针灸、中药、全身疗法(阿片类、三环类抗抑郁药、非甾体类抗炎药与止痛药)、局部疗法(非甾体抗炎药、辣椒素制剂、麻醉药等)、神经阻滞疗法等[3]，物理疗法有：电疗、激光、超声波、热射频和脉冲射频、臭氧治疗等[4]。方法多样，手段繁杂。中医临床中，对于带状疱疹所导致的疼痛具有较好的疗效，往往在带状疱疹初期对于带状疱疹的灼痛能够有效控制，而对于带状疱疹后遗痛则同样有较好的疗效，进而对于带状疱疹患者的生活质量起到明显的改善作用。以下3则验案，通过中医辨证与辨病相结合，以中药汤剂为主要手段，治疗带状疱疹，化繁就简，疗效迅捷，权且供临床同道参考。

1 案例一

徐某，女，57岁。2018年9月10日初诊，主诉：双侧肩背、双侧胁肋及乳房下皮疹伴灼痛1周。1周前饮酒、进食烧烤等热炙之品后即觉双侧胁肋隐痛，一觉醒来，隐痛处即觉烧灼感，查看双侧胁肋、双侧乳房下及双侧肩背处均有红疹，触之疼痛，第3日红疹处发展为透明疱疹，痛觉增加，来诊时皮损面积已扩大成片，尤以双侧肩胛下皮肤为甚，可见密密麻麻大小不一的透明水泡，沾衣即觉疼痛难忍，已3日几彻夜未眠。平素喜食辛辣厚味且爱饮酒，大便1～2日一次，偏干难解。既往高血压病史5年，服硝苯地平控释片控制在130/80 mmHg左右，无其他慢性病。体型稍胖。就诊前未予其他治疗。现自觉口苦，晨起尤甚，小便黄，心烦，易急躁，食欲不佳。无恶寒，无发热。舌红有齿痕，苔黄腻，双脉均弦数有力。据此，西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮，证候：肝胆湿热。治疗方案：首先予皮疹外围局部刺络放血后拔血罐；中药以龙胆泻肝汤加减治疗，方剂如下：龙胆草20 g，炒栀子15 g，牡丹皮30 g，生地黄15 g，炒枳壳10 g，生大黄(后下)10 g，连翘12 g，郁金20 g，茯苓10 g，黄芩12 g，黄连10 g，地龙15 g，延胡索20 g，柴胡10 g，生甘草10 g，淡竹叶10 g，当归15 g，荆芥穗10 g。7剂，水煎服。西药以阿昔洛韦片，服用7日。服药期间，前3日均刺络放血拔血罐，在第二次放血时将所有疱刺破，流出透明疱液。7天后复诊，述服药后第3日即可入睡，现疼痛已减一半，部分疱疹结痂，皮损处仍红，但较之前红色减淡。服药期间大便畅，最后3日每日3～4次。前方效果明显，继前方略作加减，将龙胆草改为12 g，炒栀子改为20 g，柴胡改为8 g，炒枳壳改为10 g，加野菊花12 g。余不变，再服7剂汤药。7日后复诊，仅剩些许疼痛，皮疹已不红，基本都已结痂，部分疮痂脱落处皮肤恢复正常。不愿继续服药治疗，故嘱其1月内清淡饮食，忌酒及辛辣发物，以防病情反复，变化随诊。随访2月，灼痛未再复发。

按：本例患者证候比较典型，用药相对简明，治疗效果比较明显，虽未收全功，亦非医之缘故。在患者服用一周汤剂后，带状疱疹痛减轻一半，从而使其生活质量改善，是为疗效的重要部分。对于肝胆湿热证，以《医方集解》中龙胆泻肝汤治疗尤为贴切，该方在临床中亦广泛应用于带状疱疹治疗中。本例中以龙胆泻肝汤清利肝胆湿热为主线，辅以牡丹皮、荆芥穗清气血分热，佐以连翘、地龙、荆芥穗、延胡索解毒通络止痛，如此则收功迅捷，但以连翘、延胡索等草木之辈来解毒通络止痛稍显力薄，故本案例中龙胆泻肝汤是为中坚力量。

2 案例二

张某，男，56岁。2019年3月20日初诊。主诉：左侧上眼睑眉头、额头、头皮疼痛1月，加重3天。1月前因饮酒后受风寒，回家后便觉左侧眼睑、额头及颞(左侧耳上)部皮肤均疼痛，渐加重至难以忍受，遂就诊于某三甲医院，诊断为带状疱疹，住院治疗，予输液、汤药、针刺、刺络放血、蓝光等项目治疗。住院期间，疼痛处出现成片小水痘，极为灼痛，彻夜难眠，心烦，住院2周后皮疹基本消失，但疼痛依然持续，仍然灼痛难忍，彻夜难眠。出院后服用抗病毒、止痛药及神经营养药，同时服用出院带汤药。来就诊时疼痛已持续1月余，查其所用汤药处方，发现有生黄芪30 g，党参15 g，桂枝10 g。而方中清热解毒药却仅有赤芍与连翘，患者转述开方医师所说“方药是以提高免疫力为主”。查其皮疹确已消失，但患者述疼痛范围较初起时未见明显减小，且因疼痛难忍，已1月未能安睡，每日仅2～3小时睡眠，自发病至今，已消瘦10余斤，整体精气神大不如前。舌红苔少，脉弦数有力。心烦，纳差，乏力，大便偏干不畅。既往糖尿病史2年余，平素服降糖药控制良好。据此，西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮，证候：心肝火旺。处以加味逍遥散加减：柴胡15 g，牡丹皮20 g，炒栀子15 g，郁金20 g，青皮10 g，延胡索15 g，川芎15 g，野菊花15 g，桔梗12 g，当归15 g，全蝎(冲服)2 g，蜈蚣(冲服)1条，地龙15 g，炙甘草15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，连翘15 g。7剂，水煎服。服汤药期间，除甲钴胺片继续服用外，其余治疗带状疱疹药物一概停用。患者7日后复诊，述疼痛未见明显减轻，心烦略减，能入睡3～5小时/日。后经询问，其全蝎与蜈蚣与众药同煎煮，未打粉冲服。遂叮嘱其必须打粉冲服，原方不变，再7剂，水煎服。7日后复诊，已基本不疼，睡眠明显改善，基本7～8小时/日。纳可，心烦亦明显好转，二便可，精神状况亦好转。原方效佳，继予巩固。后略作加减续服2周，疼痛消失，整体状况明显好转。考虑糖尿病数年，加之体质偏于阴虚，故转而继予调理阴虚体质。随访3月，疼痛未复发。

按：带状疱疹往往与人体的免疫力降低有关[3]，该患者虽为带状疱疹，但倘若以中医的思维来进行诊断，当明确其病机，结合脉象症状，心肝火盛的证候十分典型。而其乏力则为“壮火食气”所致，加之其失眠1个月，精气亏耗，不可与免疫力底下而致的乏力混为一谈。故当务之急当祛邪为主，以防火盛阴伤，即“泻火存阴”，兼以扶正。其发病部位在左侧额头、左侧眼睑、左侧头皮等部位，恰为足少阳胆经所循行，再结合舌脉及其他症状，故诊断为胆火上炎，心肝火旺。加味逍遥散可清心肝之火，对于患者心肝火旺之病机十分契合，但患者带状疱疹后遗痛作为本病的主要症状亟需尽早解决，故而应用全蝎、蜈蚣、地龙辈之 “血肉有情”之品，以其解毒通络止痛之力雄浑，故而可在7日之内即将疼痛大为缓解进而解除，可见解毒通络止痛法在带状疱疹痛的重要作用。

3 案例三

王某，女，58岁。2019年5月19日初诊。主诉：右侧胁肋皮疹伴灼痛10天，加重3天。10天前右侧胁肋处觉不适，不痒不疼，无皮疹，遂自行贴云南白药膏，不适稍缓解，6天前右侧胁肋灼痛并出现红疹，渐出水痘，逐渐连成巴掌大的一块，疼痛难忍，难以入眠。遂就诊于某三甲医院，诊断为带状疱疹，予止痛药、抗病毒药、神经营养药。痛稍缓解，皮疹未见消退。来我处就诊时右胁肋处仍可见水痘存在，红肿灼痛。纳差，乏力，寐差，心烦，二便可，无发热，无汗出，舌体瘦小，色红，苔中略黄腻，舌边苔少，脉沉弦滑，略细数。形体瘦小，面色略白。既往焦虑症病史5年余，服用抗抑郁药治疗。既往胃癌病史4年余，行胃切除2/3术，术后贫血，经输血、饮食调养及服汤药治疗后，贫血治愈。据此，西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮，证候：肝胆湿热。处以龙胆泻肝汤加减：龙胆草15 g，炒栀子12 g，当归12 g，川芎10 g，全蝎(冲服)1 g，蜈蚣(冲服)1条，金银花12 g，黄芩10 g，青皮10 g，延胡索15 g，玄参12 g，淡竹叶10 g，炒枳壳10 g，白芷10 g，炙甘草10，茯苓15 g，连翘12 g，板蓝根15 g。7剂，水煎服。嘱患者将三甲医院所开可服用1周的药物(已服5天)服用完毕即可，勿再服。7日后复诊，述疼痛基本消失，疱疹范围已开始缩小，水痘萎缩，周边红肿皮肤已消肿，寐可，纳可，小便可，大便略溏稀，1～2次/日，无它不适。前方效佳，略加改动，继予巩固。前方改龙胆草为10 g，加黄连8 g，余不变。7剂，水煎服。7日后复诊，疼痛消失，皮疹处可见结痂，部分痂已脱落。考虑带状疱疹发病周期一般在1个月作用，故遵前方加减，继服2周以巩固疗效，终收全功。

按：此患者体质素弱，胃癌术后仅剩1/3胃体，故而胃纳少，气血生化之源不足，术后初期即贫血，曾输血治疗，亦曾服用中药汤剂调理，病情基本平稳，元气逐渐恢复，但总体仍偏瘦弱。其带状疱疹出现与其体弱不无关系，即免疫力低下容易诱发带状疱疹。但根据舌脉辨证，其发病病机却是肝胆湿热，故而运用清肝胆湿热之龙胆泻肝汤。方中加入全蝎、蜈蚣、金银花、连翘、板蓝根之解毒通络止痛之品，尤以全蝎、蜈蚣之效宏，收效甚捷超出预期。虽然患者体质偏弱，服用该峻猛之剂亦未有严重不适，仅仅出现轻微便溏，因此也验证了张景岳注释《素问·六元正纪大论》中关于孕妇用药“有故无殒，亦无殒也”时的“有是故而用是药，所谓有病则病受之”[5]这一理论的客观性与可靠性。

4 讨论

总结以上3例带状疱疹病案，进行对比发现，案例1与案例3均是带状疱疹发病初期即及时就诊，病理阶段基本一致，病机均为肝胆湿热，故而同用龙胆泻肝汤加减，但用药略有不同，即病案1中加入连翘、延胡索等草木类解毒通络止痛药物，其效相对于案例3中加入全蝎、蜈蚣之“血肉有情之品”要逊色许多，案例2中，因为第一个7剂汤药中全蝎与蜈蚣的药效泯然于众药中，故而未见捷效，而在第2个7剂汤药中，冲服使其药力集中，其峻猛宏效立时应验。中医在临床辨证的过程中，每一种疾病的发生发展都有一定的规律性，这种规律性正是辨病的基础；同一种病在不同的发展阶段、不同患病个体、不同的内外环境下，会有不同的表现形式，这是辨证的依据。实践表明，在应对某些特殊病种时，单纯依靠辨证论治的方法并不能取得满意的临床疗效[6]，二者相互结合可使许多疾病的治疗方案更加全面，进而使疗效更为迅捷。通过对3例带状疱疹疗效的分析发现，解毒通络止痛法在带状疱疹的治疗中往往占据重要地位，毕竟带状疱疹的症状中疼痛是主要症状且严重影响患者的生活质量。全蝎、蜈蚣具有熄风止痉、解毒散结、通络止痛之功效，可激发经气，疏通经络，促进气血运行，使药力直达病所，缓解疼痛，再针对病因病机，配合其他行气活血、清热除痰、解毒散结等药物[7]，其“血肉有情之品”的效专力猛当为治疗带状疱疹疼痛的良药，虽然证型不同，解毒通络止痛法在止痛方面堪当此任。