甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移相关影响因素分析

王 彬,郭 泰,原韶玲

(1山西医科大学医学影像学系超声教研室,太原 030001;2山西大医院骨科;3山西医科大学附属山西省肿瘤医院超声科;*通讯作者,E-mail:yuanshaoling08@sina.com)

甲状腺乳头状癌(PTC)是甲状腺癌中最常见的病理类型,易发生颈侧区淋巴结转移(LLNM)[1]。研究表明,颈侧区淋巴结转移率为32%-68%[2]。超声检查是评估颈部淋巴结转移最有效的手段[3],但一些淋巴结体积小或转移征象不典型,使超声对LLNM的诊断准确率为58%-88%[3,4],为了术前更准确评估PTC患者LLNM可能性,本研究对PTC患者临床病理因素及原发灶超声特征等进行单因素及多因素分析,探讨与LLNM相关的因素,旨在提高超声对PTC LLNM的诊断效率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017-01～2017-12于山西医科大学附属山西省肿瘤医院接受手术治疗并经病理证实为甲状腺乳头状癌的患者179例。其中女性133例,男性46例,年龄15-76岁,平均(45.0±11.6)岁。手术术式选择及淋巴结清扫范围依据ATA指南[5]进行,术中清扫的淋巴结均做病理检查。被膜侵犯由病理结果确诊。纳入标准:①初次行甲状腺手术;②有完整的超声资料;③均完成术前甲状腺功能检测。排除标准:①合并其他类型的甲状腺癌;②甲状腺内转移癌。

1.2 方法

1.2.1 仪器 采用Philips iU22型超声诊断仪,探头频率为7-12 MHz。

1.2.2 方法 患者术前均常规行甲状腺结节及颈部淋巴结的超声检查,记录甲状腺结节及可疑转移性颈部淋巴结的声像图特征。依据病理证实有无颈侧区淋巴结转移分为转移组与非转移组,回顾性评估结节位置、数目、大小、回声、边界、微钙化、纵横比(A/T)、血供情况等超声特征。总结临床病理特征如下:患者性别、年龄、是否有桥本氏甲状腺炎、术前血清TSH浓度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析,计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切检验,计量资料经正态检验及方差齐性检验后采用独立样本t检验;以病理诊断LLNM为因变量,PTC的临床及超声特征为自变量,单因素分析P<0.05的指标,应用二分类Logistics回归分析进行多因素分析进一步确定其是否为LLNM的独立相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。患者肿瘤直径最佳临界值应用ROC曲线分析得出。

2 结果

本组179例PTC患者中,肿瘤直径≤1 cm 106例,被膜侵犯22例,桥本氏甲状腺炎51例。术后病理诊断淋巴结转移119例(典型病例见图1),其中仅中央区转移者22例,同时伴有中央区及颈侧区转移者68例,仅颈侧区转移者29例,诊断正确率为66.5%。

2.1 PTC超声特征及临床病理特征的单因素分析结果

患者性别、肿瘤直径、中央区淋巴结转移、多灶性、被膜侵犯、原发灶内微钙化、结节纵横比>1等特征单因素组间差异均有统计学意义(均P<0.05),而年龄、桥本氏甲状腺炎、术前血清TSH浓度、肿瘤位置、原发灶结节内回声、结节边界、结节内血流差异均无统计学意义(均P>0.05,见表1,2)。

患者,男,66岁,甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。超声示左颈Ⅱ-Ⅳ区显示类圆形低回声结节,界清,回声欠均匀,淋巴门结构消失,内显示极高回声反射图1 甲状腺乳头状癌患者颈侧区肿大淋巴结超声声像图Figure 1 Ultrasound sonogram of enlarged lymph nodes in the lateral lymph node metastasis in PTC

表1甲状腺乳头状癌临床病理特征与颈侧区淋巴结转移的关系

Table1RelationshipbetweenclinicopathologicalcharacteristicandlaterallymphnodemetastasisstatusinPTC

组别性别(女/男)年龄(岁)桥本氏甲状腺炎(是/否)TSH(μIU/ml)转移组 63/3443.7±12.512/853.24±1.87非转移组70/1246.5±10.313/693.00±1.68 χ2/t9.7011.6000.4490.902 P0.0020.1110.5030.368

2.2 多变量二分类Logistic回归分析结果

男性、肿瘤直径、中央区淋巴结转移、被膜侵犯、原发灶内微钙化与LLNM显著相关(均P<0.05,见表3)。

2.3 ROC曲线分析肿瘤直径预测LLNM的截断点

经ROC曲线得出以下结果:肿瘤直径曲线上截断点为1.1 cm,敏感度54%,特异度74%,即以1.1 cm作为划分肿瘤直径与LLNM关系的临界值(见图2)。

3 讨论

PTC是甲状腺癌中最常见的病理类型,具有恶性程度低、进展缓慢、预后好等生物学特点,但易发生颈侧区淋巴结转移。若初次治疗不当,其复发的风险较高。近年来,PTC患者颈部淋巴结转移作为提示预后的重要因素,越来越受到国内外学者的关注。

表2甲状腺乳头状癌超声声像图特征与颈侧区淋巴结转移的关系

Table2RelationshipbetweenultrasoundsonogramandlaterallymphnodemetastasisstatusinPTC

超声声像图特征转移组非转移组χ2/tP肿瘤直径(cm)1.45±0.910.94±0.624.2670.000多灶(例)3.8980.048 是3317 否6465肿瘤位置(例)6.0100.111 上极3927 中部3724 下极1727 峡部44内部回声(例)1.7400.419 低回声9679 等回声12 高回声01边界(例)1.5820.453 清晰31 不清晰9481微钙化(例)14.3510.000 是9160 否622结节纵横比>1(例)5.6720.017 是2434 否7348结节血流(例)4.1280.248 无26 低7056 中2114 高46被膜侵犯(例)7.7130.006 是184 否7978中央区淋巴结转移(例)31.4440.000 是6823 否2959

表3甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移多因素分析

Table3MultivariateanalysisoflaterallymphnodemetastasisinPTC

自变量回归系数标准误Wald χ2POR性别-1.5450.4979.6480.0020.213肿瘤直径0.6610.2616.4370.0111.937多灶性0.2340.4320.2940.5871.264被膜侵犯1.8940.7895.7640.0166.644微钙化2.2430.63112.6240.0009.423纵横比>1-0.8320.4373.6310.0570.435中央区淋巴结转移1.5590.38516.4070.0004.756常量-0.5161.0290.2520.6160.597

图2 肿瘤直径预测颈侧区淋巴结转移的ROC曲线Figure 2 ROC curve of tumor diameter predicting cervical lymph node metastasis

术前超声是检测颈部淋巴结转移与否最常用的方法,与以往报道一致[2],本研究检查颈侧区淋巴结转移的准确率为54%;为了提高术前PTC患者颈侧区转移淋巴结的检出率,本研究回顾性分析我院首治的PTC患者,综合多项临床病理因素及原发灶超声特点,筛选LLNM的独立危险因素。

本研究单因素及多因素回归分析显示男性为LLNM的独立危险因素之一,其转移率高达73.9%(34/46)。本研究结果表明PTC患者男性发病率明显低于女性,但LLNM较高,是LLNM的危险因素,这与Nam等[6]和Ito等[7]的研究结果一致,即男性是颈侧区淋巴结转移的预测因素。

本研究结果显示PTC肿瘤直径与LLNM密切相关,本研究行ROC曲线分析,经计算肿瘤直径的截断点为1.1 cm,即肿瘤直径≥1.1 cm时LLNM率较高,陈锐等[8]研究表明肿瘤最大径>1 cm的患者颈侧区淋巴转移率明显高于最大径≤1 cm者,与本研究结果基本相符。Ito等[7]研究发现PTC LLNM随肿瘤直径增大而增高,且转移数量也随肿瘤体积增大而增加。

本组资料显示原发灶内微钙化与LLNM显著相关,其转移率为60.3%(91/151),表明微钙化对诊断LLNM有重要价值,多项研究[9,10]表明原发灶内微钙化与淋巴结转移有明显相关性。

本研究结果显示中央区淋巴结转移为LLNM的独立危险因素之一,其转移率高达74.7%(68/91)。张强等[11]研究发现随中央区转移淋巴结数增加,LLNM相对危险度增加。多位学者[8,12]研究表明,当中央区转移淋巴结数≥2时颈侧区淋巴结发生转移的概率增高,且转移数目随中央区转移淋巴结数目增加而增加。

本研究发现被膜侵犯与LLNM密切相关,作为PTC的不良预后因素之一,它增加肿瘤复发的风险。Girardi等[13]研究表明被膜侵犯是LLNM的独立风险因素,Liu等[14]研究表明被膜侵犯可用于预测PTMC患者的LLNM。

本研究结果显示术前血清TSH浓度与LLNM无明显相关性。TSH是由腺垂体合成、释放,作用于甲状腺并促进甲状腺激素合成和释放的一类激素。有研究[15,16]表明PTC患者TSH水平高于甲状腺良性结节患者。关于术前血清TSH浓度与PTC LLNM关系的研究,Kim等[17]研究表明有LLNM的患者TSH水平显著升高;Han等[18]通过分析发现术前血清TSH浓度是LLNM的独立预测因素。本研究结果表明转移组与非转移组两组间血清TSH浓度差异无统计学意义,可能是由于本研究样本量较少。

本研究的局限性在于本研究为回顾性研究,可能存在选择性偏倚;本研究样本量较少,尚需要更大样本进一步证实。

综上所述,PTC LLNM与男性、肿瘤直径、中央区淋巴结转移、被膜侵犯、原发灶内微钙化显著相关。因此,当超声发现甲状腺可疑恶性病灶并伴有上述超声征象及临床特征时应仔细扫查颈侧区淋巴结,以提高超声对PTC LLNM的诊断效率。