吡拉西坦氯化钠注射液外渗致皮肤坏死1例护理体会

许晓红 张茵华 范英华

(东南大学附属中大医院无锡分院老年医学科，江苏 无锡 214011)

吡拉西坦氯化钠注射液为脑代谢改善药，用于降低颅内压，其为分子量小于甘露醇的高渗性药物，当快速、高浓度输入时可导致静脉炎的发生[1-2]。本文报道1例老年患者输注吡拉西坦氯化钠注射液时出现药物外渗致皮肤溃烂坏死，我们根据患者具体情况制定个性化护理方案，经2+月治疗护理患者创面愈合出院。现将创面护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，88岁，于2017年3月12日因头晕5 d入院，诊断为后循环缺血、脑梗死后遗症、高血压病。查体神志清，生命体征正常。入院后嘱其低盐低脂饮食，予丹参酮活血、吡拉西坦氯化钠注射液改善脑细胞代谢等治疗。3月16日在吡拉西坦氯化钠注射液输注接近结束时发生左足背穿刺处药液外渗，肿胀范围4.5 cm×3 cm，立即拔针停用吡拉西坦氯化钠注射液。局部给予25%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处，上盖一层塑料薄膜，每4小时更换一次，持续湿敷。两天后左足背皮肤破溃，创面5.5 cm×3 cm，先后予重组人表皮生长因子凝胶、多磺酸粘多糖乳膏及莫匹罗星软膏应用无效。3月28日创面中心出现全层皮肤坏死，请骨科会诊，并于3月29日在局麻下行左足背清创术+负压封闭引流(VSD)术，4月7日停止VSD吸引术，但治疗效果不明显。4月27日因创面出现潜行，请创面专科护士会诊，采用保守性锐器清创清除坏死组织，选用藻酸盐敷料+泡沫敷料，后期选用水胶体敷料+无菌纱布+医用绷带组合式湿性愈合方法进行创面处理，6月9日创面愈合出院。

2 护理对策

2.1创面护理 4月27日创面专科护士首次接诊时患者左足背创面4.5 cm×3 cm×0.5 cm，有较多坏死组织及渗液，并有异味。即采用以下方法处理创面，(1)清洗创面：用0.45%点而康碘伏皮肤消毒液消毒创面周围皮肤，0.9%氯化钠棉球适度用力清洗创面床、创面边缘及创面周围皮肤，去除异物和组织碎片。(2)清创：采用保守性锐器清创，即用手术刀和剪刀清除创面基底部的坏死组织，清创时将失活组织轻轻提起，由外向内分层修剪，直至有轻微疼痛和出血[3]。清创后再次用0.9%氯化钠棉球擦洗创面，无菌纱布拭干创面。(3)敷料的选择：早期创面渗液多、有异味，采用亲水纤维银敷料+薄型泡沫敷料处理，为潮湿的创面吸收渗液[4]；中期创面采用藻酸盐敷料+薄型泡沫敷料处理，为促进创面上皮化，还可选用水胶体敷料+纱布+医用绷带保持合适的湿度，以促进肉芽生长和上皮组织爬行；后期创面缩小、渗液减少，则采用厚的水胶体敷料进行护理。嘱咐患者有任何不适及时告知医护人员。

2.2下肢功能锻炼 协助患者做下肢的关节运动，利用向心端的肌肉活动带动血液流动以改善创面局部血运，提供养分及氧气至创面处，促进创面愈合。指导患者分别在早上、中午、晚上及睡前行膝关节、踝关节、足趾关节主动伸屈运动，每次20～30下；指导双下肢肌肉静力性舒缩活动3～4次/d，每次20～30下。卧床时抬高患肢，高于心脏10 cm，肢体保持功能位，并注意保暖。

2.3健康教育 (1)饮食指导：为促进创面愈合予高蛋白膳食，添加富含蛋白质的食物，选用鱼、虾、蛋、瘦肉、乳类、豆类等，以及谷类、薯类，并选择新鲜蔬菜和水果。(2)心理护理：患者因创面愈合慢而心情郁闷，护理人员应告知患者及家属药物外渗的有关处理方法及愈合过程，介绍成功的类似案例，同时每次换药让患者看经过专业护理逐渐好转的迹象，取得患者的理解和配合，舒缓郁闷的心情；每天与患者家属沟通交流，说明家庭支持对老年患者的重要性，形成有益的家庭支持系统。

3 讨 论

对于本例因滴注吡拉西坦氯化钠注射液外渗致皮肤坏死，我们认为与下列因素有关，(1)护理因素：护理人员对吡拉西坦氯化钠注射液的刺激性、用药注意事项认识不足，输液操作前没有对患者进行仔细的全面评估；输液速度未按照药物的性状调节滴速，输液巡视不仔细，未及时观察输液穿刺部位是否肿胀；发生药物外渗后没有足够的重视，未第一时间启动药物外渗性损伤应急预案，邀请药剂师、创面专科护士会诊。 (2)药物因素：吡拉西坦氯化钠注射液属于高渗、pH偏酸性的制剂，输入静脉对血管的刺激性大，易引起血管通透性增加而发生渗出和静脉炎等并发症。(3)患者因素：患者高龄且患有脑梗死后遗症及高血压病，血液循环差；选择下肢静脉输液，静脉瓣功能减退，血流缓慢，易形成栓塞，导致液体从穿刺点溢出。此外，老年患者皮肤松弛失去弹性，输液贴膜固定不牢，致使导管反复移动，穿刺点变大；且患者年龄大，对肿胀、疼痛的敏感性较差。针对上述原因，我们认为，在使用药物前护理人员应接受药物使用说明的培训，尤其是输入高渗性、刺激性强的药物或化疗药物时，严格按照《2016 INS输液治疗实践指南》规定选择中心静脉置管或深静脉置管。针对高危患者，如超过70岁高龄患者，避免选择下肢静脉输液[5]。切实做到高龄患者每半小时输液巡视，巡视时观察输液滴速和年龄、病情、药物性质相符性，输液通道是否通畅，有无局部疼痛肿胀，如发生输液并发症应尽早处理。制定药物外渗性损伤的应急预案，一旦发生渗漏时，按应急预案流程第一时间进行局部减压、冷敷和封闭，减少药物的重吸收[6]。针对年老、重危、周围循环差者，如应用10%葡萄糖酸钙、甘露醇、吡拉西坦氯化钠注射液、50%GS等高渗性药物时，在输液架上挂“高渗药物”红色醒目的标识，每隔30 min观察输液部位，做到班班有交接记录。

对于皮肤坏死创面的护理，必须根据患者的全身评估和创面评估制定个性化的护理方案，在护理过程中，根据创面创面情况选择合适的湿性敷料，应用湿性敷料治疗皮肤坏死创面，其具有促进自溶性清创，降低感染机会；保持创面恒温，保持创面神经末梢，减轻疼痛；加速肉芽组织形成，促进多种生长因子释放等作用[7]。在创面护理的同时，加强下肢踝关节运动和肌肉静力性舒缩活动，促进下肢血液循环，并进行饮食指导和心理护理，既能增加患者的营养，也能让患者及家属有积极配合的心态，提高了治疗护理依从性，改善了患者的生活质量。