后正中入路治疗Haglund畸形的疗效观察
2019-03-19徐可商科刘备汪义奎郑伟刘伟
徐可 商科 刘备 汪义奎 郑伟 刘伟
(贵阳市第四人民医院骨4科,贵州 贵阳 550002)
Haglund畸形由1928年提出,因其主要症状为足后跟的疼痛,故常与跟腱止点病变(或称跟腱止点炎)放一起讨论,或在同一病患中同时出现。但研究表明,跟腱止点炎与Haglund畸形之间是有区别的[1]。其病理改变也有很大的不同。Haglund畸形主要由跟骨后上侧面突出物的反复压迫可引起跟骨与跟腱之间的炎症和肿胀,导致跟骨后滑囊炎从而引起足后跟疼痛症状;而跟腱止点炎则是跟腱止点处的钙化增生肌腱变性为主[2]。但并非所有Haglund畸形的患者都会出现疼痛不适症状。我们应用后正中切口治疗有症状的Haglund畸形患者,获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年5月我院骨4科收治的5例6足以Haglund畸形为主引起足跟疼痛的患者,均为女性,年龄47~62岁,平均54岁,所有患者X片可见跟骨后上角明显隆起,并有足后跟疼痛症状。体查足跟外后侧有明显压痛点,撞击试验4足阳性,1足可疑,1足阴性。术前X片测量FPA3足≥65°,3足<65°,PPLS线均为阳性,诊断为Haglund畸形。X片排除跟腱止点钙化增生,止点以上2 cm跟腱疼痛患者。并都在门诊经过适度保守治疗,均不能缓解后接受手术。
1.2手术方法 患者俯卧位,在跟骨后结节处做纵行8 cm纵行正中切口,皮肤皮下不剥离,切除跟腱表面滑囊,单独切开副腱膜,将跟腱分离出后纵行劈开,于止点处向两边横行切开并掀起跟腱,完全将跟骨后结节显露。将炎性的跟骨后滑囊全部切除,再用锋利骨刀斜行将整个增生清除,边缘部分咬骨钳咬除,极度背伸,触摸跟腱无撞击。切除变性肌腱及腱内骨化。清除范围小于止点50%以下不用拇长屈肌腱代替。在跟腱止点跟骨上开口,2枚可吸收骨锚(Arthrex)固定重建跟腱止点。剩余缝线将劈裂跟腱连续缝合。单独关闭副腱膜后逐层关闭伤口。
1.3术后处理 踝关节跖屈20°非负重石膏固定3周。4~6周左右可在有足跟的跟腱靴中部分负重活动。6周后可全负重活动。术后3个月恢复日常活动及锻炼。
1.4随访 术后6,12个月AOFAS后足评分和VAS疼痛评分,并采用术后12个月AOFAS后足评分和VAS疼痛评分进行疗效评价并进行统计学分析。
2 结 果
所有患者顺利完成手术。术后随访 13~24个月,平均18个月。所有患者切口一期愈合,无切口感染,腓肠神经损伤,内置物失效患者。术前AOFAS后足评分平均69.8(54~77)分,VAS评分 7(6~8)分,术后6个月AOFAS后足评分平均84.4(77~88)分,术后12月AOFAS后足评分平均86.6(79~89)分,VAS疼痛评分平均3.2(2~5)分。差异具有统计学意义(P<0.05),主观满意度良好。患者评分改善主要在6个月以后,证明该病手术治疗恢复时间较长。
3 讨 论
Haglund畸形的诊断主要依靠症状,体查以及放射学检查。症状表现为跟腱止点周围的持续性疼痛,下地步行时加剧,踝关节背伸时明显加重。体查在足跟后外侧跟腱止点旁有明显压痛点,被动背伸踝关节可加重疼痛,称为撞击试验阳性。同时应检查有无腓肠肌挛缩。放射学指标包括FPA,PPLS(平行俯仰线),这两条最为常用。FPA是最常用的X线测量方法。其正常值为45°~70°;如果数值为≥70°,就会出现临床症状。也有报道≥65°即为阳性。但近期研究报道该指标与临床症状无密切相关性,假阴性率较高,因为并没有考虑到跟骨垂直角度的问题,特别在高弓足中[3]。本组患者以最常用的FPA和平行线作为测量指标,结果显示,仅有3例患者的FPA接近65°,阳性率50%。结果表明FPA在诊断及评估预后时并不可靠。跟骨后结节突出超过平行节线6例,阳性率为100%。这些结果表明,平行俯仰线辅助诊断是相对有价值的。
无论是保守还是手术治疗,目标是减轻疼痛,保持跟腱力量和力量,使患者恢复术前功能。近期一项研究表明,足跟疼痛综合征手术效果并不满意,49例足中仅34例患者获得完全缓解,无论是典型的临床症状还是影像学测量都不能预测手术治疗的结果,即使有较高的保守治疗失败因素,手术治疗也应该在严格的保守治疗无效后再予进行[4-5]。
手术切口常用的有内侧切口、外侧切口、横行切口以及后正中线切口。每个切口都有其优点。后正中切口较长,劈裂跟腱后对于跟骨后突显露更好,跟腱劈开掀起止点可使病变完全暴露并方便切除。此外,正中切口也避免了胫后动脉,腓动脉血管分支的破坏,也可避免腓肠神经的损伤。同时,如跟腱变性清理超过50%,在有挤压螺钉情况下该切口可方便的取得足够长度的拇长屈肌腱以做加强。也有研究表明该切口较外侧切口后期功能的恢复也更好[6]。我们的经验是该切口应切开足够长,8~10 cm,方便暴露及操作。但有患者报道鞋帮摩擦疤痕而引起不适。
对于跟腱的劈裂掀起,通常认为止点的50%以下都是安全的,术中截骨方向,应与跟骨轴线成49°角,以获得足够的截除量[7]。同时截除的大小需≥3 mm×3 mm×5 mm[8]。以免切除过少而造成术后效果不满意。术中应极度背伸踝关节以检查是否还有撞击。同时,应使用C臂来检查骨性突起是否完全清除。我们对其中一例患者使用了双排锚钉固定,它是一种4锚钉无结固定系统,近排锚钉缝线较普通锚钉更宽,通过远排的Swive锚钉将近排锚钉的缝线固定在跟骨内,避免了过多线结及线头对跟腱止点处皮肤软组织的激惹。双排结构使重建的跟腱止点有着更大的接触面积,愈合更好,抗张力更高[9]。随访该患者2年,术后效果满意。该法同样适用于止点性跟腱炎的跟腱止点重建,但有更高的经济负担。
近来也有很多关于关节镜治疗Haglund畸形或跟腱止点炎的报道。与开放手术相比,镜下操作有更小的伤口疤痕和创伤,伤口并发症更低。但也需要一定的操作经验及学习曲线。同时,对于骨突较大或止点钙化较多跟腱病变严重者,镜下切除不够充分,这类患者仍建议采用开放手术治疗[10]。我们的随访结果表明,后正中入路对顽固性疼痛的Haglund畸形患者是一种有效的治疗方法。但手术后恢复期较长(6~24个月),术前应向患者说明。