血液净化治疗在儿童急性肿瘤溶解综合征中的应用效果

吉训琦 陈玉雯 孙 嵩 张 凝

(海南省人民医院儿科，海口市 570300，电子邮箱：jxq4223@163.com)

急性肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syndrome，ATLS)是指在化疗或放疗后，大量肿瘤细胞坏死崩解，细胞内代谢产物进入血液循环，导致机体电解质、代谢紊乱的临床综合症状，主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等；其病情凶险，如不积极处理可导致死亡。ATLS易发生在肿瘤负荷高、对治疗敏感的患者中，常于抗肿瘤治疗后发生，也可在治疗前出现，是肿瘤性疾病早期出现的严重并发症之一。本文回顾性分析接受血液净化治疗的13例血液系统恶性肿瘤合并ATLS患儿的临床资料，以探讨儿童ATLS的临床特点及救治策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月至2017年6月我院收治13例合并ATLS的血液系统恶性肿瘤患儿。男9例，女4例；年龄2～12岁，中位年龄4.5岁。急性淋巴细胞白血病7例，其中急性B淋巴细胞白血病5例，急性T淋巴细胞白血病2例；急性髓系白血病4例，其中M4型2例，M2、M5型各1例；非霍奇金氏淋巴瘤2例。均为发病后首诊到我院住院治疗的血液系统恶性肿瘤患儿，住院期间出现ATLS，其中ATLS诊断参照文献[1-2]；均无循环不稳定、凝血功能明显异常者。13例患儿均在化疗后12～36 h发生ATLS，表现为腹痛、呕吐、全身乏力6例，肢体疼痛3例，胸闷2例，惊厥2例，尿量减少5例。13例患儿均出现高钾血症(血钾5.6～7.0 mmol/L)和高磷血症(血磷2.5～3.7 mmol/L)；9例出现血肌酐升高(血肌酐17.0～43.2 mmol/L)，4例出现低钙血症(血钙1.15～2.0 mmol/L)。

1.2 化疗方案 急性淋巴细胞白血病患儿给予长春新碱、泼尼松、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶方案诱导化疗；急性髓系白血病患儿给予柔红霉素、阿糖胞苷方案诱导化疗；非霍奇金氏淋巴瘤患儿给予环磷酰胺、长春新碱、泼尼松方案诱导化疗。

1.3 ATLS血液净化治疗的指征 参照相关文献[3]指征判断患儿是否需要进行血液净化。具有经医疗处理仍不能控制的以下一项或多项即可判断：高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、低钙血症、高容量负荷，不能控制的高血压、严重的酸中毒，和/或伴中枢神经系统症状的尿毒症。

1.4 ATLS治疗方法

1.4.1 常规治疗：(1)从化疗当天开始，13例患儿均给予口服别嘌醇，剂量为10 mg/(kg·d)，分2～3次服用；足量水疗，2 500～3 000 mL/(m2·d)；碱化尿液，5%碳酸氢钠注射液3～5 mL/(kg·d)；呋塞米利尿，每次0.5～1 mg/kg，2次/d。(2)患儿发生ATLS后，继续给予碱化、水化、利尿、口服别嘌醇等对症处理。① 高钾血症：给予10%葡萄糖酸钙[1 mL/(kg·次)，2次/d]拮抗高血钾的心脏毒副作用，并采用葡萄糖注射液加胰岛素(4 g葡萄糖 ∶1 IU胰岛素)静滴促进血钾转移至细胞内。② 低钙血症：给予10%葡萄糖酸钙1 mL/kg，用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。③ 高磷血症：限制磷的摄入。

1.4.2 连续血液净化治疗：13例患儿出现ATLS后经积极对症处理，临床症状均未改善，电解质紊乱均未好转；同时8例患儿血钾升高超过6.0 mmol/L，5例患儿出现重度高磷血症(血磷>3.0 mmol/L)，13例患儿出现不同程度浮肿，7例患儿出现尿少(<400 mL/d)，符合血液净化治疗的指征，均予连续血液净化治疗。于股静脉留置单针双腔导管，采用连续性静脉-静脉血液滤过方式治疗；抗凝剂采用低分子肝素，对有明显出血倾向者采用无肝素透析；每次治疗时间10～12 h。治疗后密切观察尿量，每4～6 h复查1次电解质、肾功能。水电解质紊乱完全纠正后停止血液净化治疗。

2 结 果

经连续血液净化治疗后，患儿临床症状好转，电解质紊乱纠正。所有患儿腹痛、呕吐、肢体不适等症状明显缓解。13例高钾血症患儿中，有11例血钾恢复至正常，其中1例患儿治疗后复查血钾>6.0 mmol/L，间隔12 h后再次行连续血液净化治疗，治疗12 h后血钾水平降至正常；另2例患儿血钾较治疗前下降，但治疗后仍持续少尿，间隔24 h后再次行连续血液净化治疗，治疗10 h后复查血钾正常，尿量恢复正常。13例患儿的血磷水平均恢复正常；9例肌酐增高患儿中，有8例肌酐水平恢复正常，另1例肌酐水平明显下降；4例低钙血症患儿的血钙水平恢复正常。在连续血液净化治疗过程中，5例患儿出现心率增快、轻度血压下降，经给予补液扩容及血管活性药物处理后均恢复正常；10例患儿出现置管穿刺点出血，在减少肝素速度及使用鱼精蛋白拮抗肝素后，出血停止；7例患儿出现低体温，给予净化管路加温及保暖后体温逐渐恢复。血液净化过程患儿未出现明显不良反应，均顺利完成治疗。

3 讨 论

ALTS是肿瘤性疾病在化疗、放疗早期最为严重的并发症之一，其致死率高，常发生在肿瘤负荷大、对放化疗敏感的恶性肿瘤患者中，儿童ALTS常发生于急性淋巴细胞白血病及淋巴瘤[4]。ALTS的发病机制是：化放疗后，肿瘤细胞溶解，其细胞内容物释放入血，经代谢后产生大量尿酸，而尿酸可在肾小管中沉积，堵塞肾小管，导致高尿酸血症、氮质血症；肿瘤细胞内钾离子和无机磷释放，再加上肾功能不全和代谢性酸中毒，患儿常发生高钾、高磷血症和低钙血症，严重者可出现心律失常、急性肾功能衰竭甚至死亡。儿童ALTS具有起病急、病情进展快的特点，本组患儿经化疗后均在较短时间内出现ATLS，临床表现为腹痛、呕吐、全身乏力、肢体疼痛、惊厥、尿量减少等，考虑与高血钾、高血磷、肾功能损害等相关。由于ATLS死亡率高，早发现、早治疗能明显改善治疗效果[5]。目前，临床上ALTS的治疗方案主要是水化、碱化、利尿及口服别嘌醇等降低嘌呤类代谢产物，严重者可行血液净化治疗[6-7]。针对化疗前白细胞高、乳酸脱氢酶高、肿瘤体积较大等肿瘤负荷高的患儿，初期不宜给予过强的化疗[8]，这也是减少ATLS发生的策略之一。关于最佳的血液净化治疗时机，目前尚无循证医学证据，大多数学者主张早期进行血液净化治疗，推迟血液净化治疗时间可能会导致将可逆的病情发展到不可逆阶段[2]。

本组13例患儿经常规碱化、水化、利尿及口服别嘌醇等处理，临床症状及实验室指标无好转，给予连续性血液净化治疗，取得良好的效果。血液净化通过透析、滤过、吸附等方式清除机体有毒物质、调节水电解质紊乱等，以达到治疗目的。血液净化最早应用于成人的肾脏替代治疗，随着对疾病认识的深入，血液净化逐渐应用于治疗其他疾病，比如严重感染、脓毒血症、中毒、自身免疫性疾病等。血液净化治疗过程中，需将循环血引入管道及滤器，不良反应主要是低血压、出血、低体温等。儿童体重较低，循环血容量少，血液净化过程中易出现相关不良反应，但只要在净化过程中严密监测生命体征和积极对症处理，一般不会出现严重的不良反应，且有文献报告，低龄或低体重并不是血液净化治疗的禁忌证[9]。陆国平等[10]成功应用血液净化对体重1.8 kg的新生儿进行治疗。本组患儿经血液透析治疗后电解质紊乱及临床症状得到明显改善，无死亡病例，效果良好。有10例在血液净化治疗过程中出现不同程度的穿刺部位出血，考虑与并发ALTS时存在凝血功能障碍有关，经积极处理后均能有效止血；其他不良反应经积极对症处理均能改善，顺利完成治疗。

综上所述，血液系统肿瘤患儿接受化放疗后出现ATLS时，若经常规治疗效果不佳，应及时进行血液净化治疗，可取得较好的效果，且无严重不良反应。