母亲与儿童龋病关系的研究进展

王晓波 林世耀 李霞

山西医科大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓病一科 太原 030001

龋病对儿童的危害不容忽视，除了会影响美观，还可能会使继承恒牙的发育及萌出异常；与此同时，龋损也会降低儿童的咀嚼效率，导致营养摄入障碍致机体抵抗力下降。在发达国家，儿童患龋率处于较低水平，但在发展中国家，儿童龋病仍然是儿童的主要口腔疾病之一，且受饮食结构改变及口腔健康行为等因素影响，儿童患龋率呈上升趋势[1]。第四次全国口腔健康流行病学调查[2]结果显示，5、12岁儿童的患龋率分别为71.9%、38.5%，相比10年前（第三次全国口腔健康流行病学调查[3]结果分别为66%、28.9%）均有所上升。儿童患龋率高，龋病进展速度快，初期自觉症状往往不明显，易被家长忽略，难以得到早期诊治[4]。家庭是儿童的主要生活环境，母亲是与儿童关系最密切的人，在培养孩子健康的生活习惯方面发挥着重要的作用。妊娠期母亲的营养状况、是否存在感染性疾病、生活习惯、文化教育水平、经济状况以及心理健康状况等均会对儿童龋病发展造成影响，进而引发儿童龋病发展[5]。本文将就母亲与儿童患龋情况之间关系的相关性研究进行综述。

1 妊娠期营养状况对儿童龋病的影响

怀孕期间孕妇营养是否均衡对婴幼儿的口腔健康状况至关重要[6-22]。邱荣敏和赵玮[7]认为，母亲缺乏维生素A、C、D和钙、磷、氟等，均可对乳牙钙化造成影响，从而导致乳牙釉质发育不良，菌斑易聚集，成为儿童龋病的易感因素，具体机制如下。

1.1 维生素

有研究[8]发现，怀孕和哺乳期大鼠中维生素A缺乏会导致幼鼠所有牙体组织发生严重变化，给断奶幼鼠喂养缺乏维生素A的食物，其上颌第一磨牙要比营养均衡进食的幼鼠更小。Yen等[9]认为，维生素A缺乏会导致成釉细胞萎缩，牙本质钙化不良，此外还可以使唾液腺上皮细胞鳞状化生，堵塞唾液腺导管，减少唾液流量，增加儿童患龋风险。但近几年来关于维生素A对儿童龋病的影响研究甚少，二者之间的具体关系有待考证。Tanaka等[10]认为，母亲产前血清中维生素D的日均摄入浓度≤（5.4±2.8）μg·d-1时，其子女罹患低龄儿童龋病（early childhood caries，ECC）的风险会更高。Żądzińska等[11]认为，胎儿通过胎盘与母体血液进行物质交换，母亲缺乏维生素D可直接影响儿童维生素D的含量，维生素D能维持血液中钙离子和磷离子浓度，并与磷酸盐稳态和骨骼健康有关。缺乏维生素D会导致循环血液中钙离子含量不足，影响骨骼和牙齿正常矿化，最终增加儿童患龋风险。

维生素B6是一种水溶性维生素，适量补充维生素B6可有助于缓解怀孕期间孕妇恶心，保障孕妇正常营养摄入，降低孕妇患龋和早产风险，进而可以改善儿童患龋情况[12]。Southward[13]研究认为，维生素K2可以通过影响钙和无机磷酸盐的分泌，改善唾液缓冲能力，减少嗜酸乳杆菌的数量，降低儿童患龋风险。提倡孕妇增加如乳制品、纳豆等富含维生素K2的食物，以遏制儿童龋病的发生。

1.2 钙、磷离子

在胎儿发育过程中，唾液中钙、磷含量高，一方面可以增强唾液的缓冲能力，另一方面可以促进釉质再矿化，有助于保持釉质表面的完整性，减少龋病发生[14]，怀孕期间母亲钙离子缺乏可以增加儿童患龋风险。Tanaka等[15]调查了315组日本母子，评估母亲营养状况和其子女患龋情况之间的关系，发现怀孕期间母亲钙离子含量≥556.1 mg·d-1时，其子女的患龋风险会显著降低。这可能是由于在乳牙发育矿化期间，母体钙离子摄入量较高会影响乳牙矿化，导致釉质耐酸性更强，进而预防了儿童龋病的发生。铅含量较高时会影响牙齿矿化程度，增加儿童的患龋风险[16]，怀孕期间补充钙离子，可以增加铅在血液循环中的排泄，降低铅的肠吸收，使血液中铅含量下降。Wiener等[17]持有相同观点，认为铅含量较高时会阻碍釉基质蛋白酶参与釉质发生，使釉质矿化不良；同时会影响唾液腺功能，减少唾液流量，增加了致龋机会。磷在骨骼和牙齿的发育中起着与钙一样的作用，低血磷主要导致牙本质矿化障碍、抗龋能力降低[18]。钙磷在儿童早期可以促进牙齿再矿化，钙/磷值与牙齿的龋病易感性有关[19]。因而孕期适量摄入钙、磷离子，可以降低儿童患龋风险。

1.3 蛋白质

在乳牙萌出前的发育阶段，缺乏蛋白质可造成牙齿形态异常、萌出顺序改变，对龋病的易感性也会增加。Winter[8]研究发现，哺乳期间大鼠缺乏蛋白质，其后代的龋病易感性有所增高，且在整个繁殖周期中补充1%的DL-蛋氨酸，其后代的龋病易感性则显著降低。刘琼和钱虹[20]认为，釉质中蛋白质的主要作用是引导釉质晶体的生长，除此还可能具有黏结晶体和釉柱的作用。Ribeiro等[21]研究显示，蛋白质缺乏会影响成釉细胞的活性，导致牙本质钙化不良，釉质发育不全，并降低唾液流量和免疫蛋白含量，增加变异形链球菌的聚集和附着，提高了儿童乳牙的患龋概率。

此外，也有文献[22]提到孕妇缺乏铜、锌、铁等矿物质会影响儿童患龋情况，这尚需更多的临床试验证明。因此，改善备孕期和妊娠期间孕妇的营养状况，确保妊娠期妇女的整体营养状况均衡，不仅有利于孕妇身体健康，也可以增加婴幼儿牙齿的矿化程度，抑制儿童龋病的发生。

2 吸烟对儿童龋病的影响

2.1 妊娠期母亲吸烟

妊娠期母亲吸烟同样会促进儿童龋病发生。Phillips等[23]对美国917名2～6岁儿童的调查显示，儿童龋病与母亲吸烟之间存在明显的正相关关系。Tanaka等[24]对6 412名3岁儿童进行口腔检查的同时对其家长进行问卷调查，发现孕期吸烟的母亲，其子女患龋率显著增加；母亲在妊娠前3个月吸烟与3个月以后吸烟相比，其儿童患龋率要高出40%。他们分析认为，这可能是由于牙胚在胚胎第7～10周时开始形成，胚胎第13周时乳牙开始矿化，如果此时孕妇吸烟，尼古丁通过胎盘屏障会影响成釉细胞基质和成牙本质细胞基质的合成；同时吸烟还会导致儿童血清中维生素D水平较低，影响牙齿矿化，进而促进变异链球菌在牙面上的堆积，从而使儿童患龋率升高。Bernabé等[25]对1 419名儿童从1～4岁每年进行口腔相关检查和对其父母进行问卷调查，发现母亲吸烟会影响儿童的牙齿矿化程度，即吸烟会增加儿童患龋风险；与此同时，还会影响儿童唾液的缓冲能力，减少免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A的含量，增加致龋菌定植口腔的机会，进而促进儿童龋病的发生发展。

2.2 妊娠期母亲被动吸烟

众多研究显示，妊娠期母亲被动吸烟同样会促进儿童龋病的发展[26-27]，除了前述的原因外，Tanaka等[27]认为母亲长时间处于被动吸烟时，会降低儿童血清中维生素C水平，影响牙齿发育和全身骨骼健全；还会损伤儿童唾液腺功能，降低唾液中分泌型IgA（secretory IgA，SIgA）的水平，唾液酸性强且活动性增高，从而增加了变异链球菌定植口腔的机会，促进龋病发展。由此可见，应强调妊娠期妇女不应摄入烟草，并且远离吸烟坏境，对预防儿童龋病有重要意义。

3 分娩方式对儿童龋病的影响

关于分娩方式影响儿童龋病的观点尚不统一，不同学者提出了不同的观点。Li等[28]检测了156名不同分娩方式的妊娠晚期妇女及其新生儿唾液中变异链球菌含量，进行为期4年的随访调查，结果显示，剖宫产出生的儿童较阴道分娩出生的儿童更早患龋；在剖宫产出生的儿童口腔中，检测出变异链球菌的时间要早于阴道分娩出生的儿童约11.7个月；且剖宫产出生的儿童较少接触母体微生物，使儿童口腔微生物环境异常，从而增加了变异链球菌早期定植的易感性，这些也会导致儿童更早患龋。但目前也存在相反观点，Borowska-Strugińska等[29]分析了波兰1 131名5～13岁儿童的第一恒磨牙患龋情况和其母亲分娩方式的关系，认为剖宫产分娩相比顺产的儿童患龋率低。这可能与以下因素有关：剖宫产过程中母体的细菌种类少于阴道分娩的种类，儿童与母体的接触和细菌定植均较少，致龋菌传播给儿童的机会亦会减少；除此之外，波兰母亲的社会经济地位（socioeconomic status，SES）和受教育程度较高，其自身会有较强的口腔保健意识和较好的口腔卫生状况，这有利于维护儿童的口腔卫生健康状况，因此，儿童患龋率相对较低。目前关于母亲具体的分娩方式和儿童龋病之间关系，尚无统一定论。

4 母亲自身口腔健康和口腔卫生习惯对儿童龋病的影响

母亲的患龋情况与儿童ECC密切相关[30-33]。变异链球菌是主要的致龋菌，孕产妇越易感染变异链球菌，其子女患龋率越高[32]。Chaffee等[33]研究了怀孕期间以及产后36个月内孕妇唾液中变异链球菌含量和儿童龋病的关系，发现母亲唾液中变异链球菌含量越高时，其子女唾液中变异链球菌检测呈阳性的可能性越大，同时还指出持续降低母亲口腔中的致龋菌水平能有效减少儿童龋病的发生。母亲的口腔卫生习惯会影响儿童龋病。Tiwari等[34]在2018年对100名6岁以下儿童母亲进行横断面调查后发现，母亲对儿童刷牙的频率、使用含氟牙膏，以及控制儿童摄入含糖食品和饮料的频率等口腔卫生知识的认知，尚未转化为相应的口腔健康行为时，儿童的患龋率会增加。除此之外，若母亲喂养婴儿频率不当或使婴儿含奶瓶入睡，使奶制品长期滞留口中，因这些奶制品中缺少母乳中的一些相关Ig，为致龋菌定植产酸提供了更好的条件，均会增加儿童的患龋风险[35]。因而要加强对孕产妇口腔卫生健康知识的教育指导，做到早发现、早诊断、早治疗口腔疾病，养成良好的喂养习惯，这些行为均有利于孩子的口腔健康，能有效减少母婴传播，延缓儿童变异链球菌定植和龋病发生。

5 母亲社会经济地位对儿童龋病的影响

母亲的经济水平和受教育程度等社会经济因素是儿童口腔健康实践和态度的预测因素之一[36]，经济水平较高和受过高等教育的妇女有较强的口腔保健意识和较好的口腔卫生状况。

5.1 母亲的经济水平

社会经济条件会影响儿童的口腔健康行为和儿童的营养状况[37]。在经济水平较低的家庭中，儿童更容易患龋[38]。SES低的家庭其生活条件较差，父母常年为养家奔波，容易忽视儿童的口腔健康，不能有效控制儿童进食含糖食物频率及对口腔卫生状况指导的实施，这些均可促进儿童龋病发生[39]。与此同时，居住在偏远地区或环境卫生条件差的人们也有较少的就医机会，这促进了低SES和口腔健康状况不佳之间的恶性循环。Rai和Tiwari[40]在2005—2017年期间调查了6岁以下儿童患龋情况和母亲收入水平的关系，结果发现，SES和家庭环境状况可以决定家庭口腔健康理念，进而影响家长对牙科保健知识的需求程度，儿童口腔健康亦会受到影响。

5.2 母亲的受教育水平

母亲受教育水平对儿童龋病有直接影响[41]，其受教育程度越高，越能较好地理解掌握科学知识并将其应用于实践中，并且会更关注子女的教育和生活，这些优势在促进儿童口腔健康方面有积极作用[42]。有研究[43]显示，母亲的受教育水平较低（平均教育水平在小学和初中阶段），她们在儿童牙科就诊、喂养方式、维护口腔卫生状况及氟化物使用等方面缺乏相应知识，其儿童的患龋率普遍较高。细菌和糖是形成儿童龋病的主要原因，若能对母亲进行口腔卫生教育指导，其子女的饮食选择就会受到影响，做到早期拒绝甜食，树立良好口腔卫生习惯，有效预防龋病[44]。Haloi等[45]通过对315名学龄前儿童母亲进行问卷调查后发现，与母亲受教育经历不满15年相比，受教育经历在15年及以上的母亲，其子女的患龋风险更低。母亲受教育程度越高，越重视健康问题，就更有可能保持良好的饮食和卫生习惯，且生活态度更积极，有利于维护儿童的口腔健康。因此可以加强对低收入父母的口腔健康知识宣传，关注贫困地区儿童的口腔卫生状况，提高家长对儿童口腔健康保健意识，例如帮助儿童清洁口腔，培养儿童健康的口腔卫生习惯，学习使用牙线、进行窝沟封闭保护六龄齿以及定期使用氟化物等相关知识，这些措施均有利于维护儿童口腔卫生状况，减少儿童龋病的发生。

6 母亲的心理健康状态对儿童龋病的影响

焦虑、抑郁的母亲容易忽视儿童的口腔卫生状况和健康发展，如果儿童长期生活在这种焦虑的环境中，会引起机体神经内分泌系统和免疫应答的改变，导致SIgA水平降低，进而使牙菌斑更易黏附于牙面，导致儿童龋病发生[46]。Costa等[47]通过调查巴西2～3岁儿童牙科就诊恐惧症和其母亲心理健康状态发现，儿童认知不成熟导致对真正的恐惧没有明确的认识，如果此时母亲出现抑郁症状，儿童会表现出焦虑症和不安全的依恋状态，这都会使母亲和儿童忽视儿童的口腔卫生状况，导致儿童口腔健康恶化，并加重儿童牙科就诊恐惧，使得龋病进一步发展。所以应关注母亲的精神状况，在生活中给予母亲和儿童更多的照顾，避免产后抑郁以及母亲焦虑等不健康的心理状况对儿童口腔以及全身健康产生不利影响。

综上所述，母亲的营养状况、生活环境、分娩方式、自身的口腔卫生状况和心理状态都会影响儿童的口腔卫生状况，所以应该提倡关注母亲与儿童口腔疾病之间的相关问题，这对于儿童龋病的防治工作意义重大。但目前关于孕妇分娩方式与儿童龋病之间的具体关系等问题，尚无统一观点。母亲与儿童龋病之间的关系，尚需要通过扩大流行病学调查样本的范围、延长追踪随访观察时间等进一步的深入研究，从而达到有针对性预防儿童龋病的目的。