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中药化腐清创术治疗蛇伤溃疡经验拾粹

2019-03-19王万春

光明中医 2019年9期
关键词:疮面生肌蛇毒

吴 斐 王万春 孙 波 江 鑫 刘 良 王 希

毒蛇咬伤一直是外科的常见急症之一,据报道全世界每年有超过500万的蛇咬伤患者,其中约5万患者因蛇伤导致死亡,约40万患者因其致残而丧失劳动力[1]。而蛇伤溃疡是血循毒和混合毒类毒蛇咬伤后的一个临床常见继发症。临床上使用抗蛇毒血清可以有效治疗毒蛇咬伤,显著降低死亡率,但对于患者的肢体伤残率未见其效,尤其是对于蛇伤溃疡的治疗。因此对于蛇伤溃疡的治疗,我科多以中医辨证论治为基础,以外治法为主,采用中药化腐清创术对蛇伤溃疡进行治疗,并已取得良好疗效。现介绍4则典型案例如下。

1 眼镜蛇案

沈某,男,47岁。2018年7月24日诊。患者自诉6 h前不慎被眼镜蛇咬伤右手手背处,当时即自行用细绳缚扎上臂中段后来我院就诊。症见:精神差,表情痛苦,右手背可见两清晰相距1 cm左右牙痕,右手高度肿胀、青紫、疼痛,牙痕下可见发黑疮面。纳可,夜寐尚安,二便平。舌质淡红,苔薄黄,脉弦。治疗:疮面用剪刀修剪清除坏死发黑组织后,见部分坏死组织难以脱落,故予八二丹撒于疮面,每次换药时清除疮面产生的分泌物,并轻刮疮面,5 d后见疮面脓腐已去,肉芽新鲜,换生肌愈疡膏外敷,治疗1周后,疮面情况较前好转,肉芽鲜红,但可见有少许渗出,故予康复新液+生肌愈疡膏外敷,继续治疗1周后,疮面未见渗出,故仅用生肌愈疡膏外敷,再1周后,疮面肉芽生长良好,面积明显较前缩小。出院时患者情况良好,右手疮面已基本愈合,手背处皮肤组织恢复正常。

按:眼镜蛇蛇毒中含有大量神经毒素和血循毒素,血循毒中的细胞毒素可诱导细胞凋亡,毒素中的磷脂酶A2具有溶血活性,能促使机体释放5-羟色胺、组胺及透明质酸钠等,可迅速致咬伤处皮肤发黑、水肿、疼痛,如不及时控制可从局部扩展至周围组织,引起组织坏死,形成溃疡[2]。康复新液外用具有滋阴活血生肌的功效,能减轻局部炎症反应,减少渗出,与生肌愈疡膏合用能够祛腐生肌,促进新鲜肉芽组织生长和血管新生。

2 五步蛇案

顾某,男,52岁。2018年6月8日诊。患者家属代诉,患者于25 h前左足被五步蛇咬伤,伤后即送当地医院救治,当时出现神志不清、意识模糊、牙关紧闭、牙龈渗血等症状。当地医院给予抗休克治疗、给予抗五步蛇毒血清5支静脉滴注及其他营养治疗,患者全身症状较前好转,神志转清,但患肢肿痛加重,咬伤局部出现皮肤坏死,遂转至我院治疗。症见:左足咬伤处可见多处青紫坏死皮肤,左足高度肿胀、疼痛,肿痛上延至左大腿处。舌质暗红,苔黄,脉弦滑。治疗:先予局部扩创减压,再予清创,见疮面已向上形成窦道,故予扩创引流后,将掺有八二丹的纱条置于窦道管腔内,并通过换药时来回拖拉纱条,使药物能够充分置于管腔内。待窦道内坏死组织全部清除后,使用棉垫加压包扎。余疮面用八二丹撒于其上,周围红肿处外敷金黄膏。5 d后,改用生肌愈疡膏外敷,红肿处续予金黄膏外敷,每次换药时可轻轻刺激疮面。治疗1周后见疮面肉芽生长速度快,疮面较前缩小,疼痛减轻。继续治疗2周后,见疮面肉芽鲜红。续予前治疗方案治疗2周,疮面基本长平结痂。出院时患者溃疡基本愈合。

按:中医将蛇毒分为风毒、火毒和风火毒3种类型。五步蛇毒属火毒,蛇之火毒注入肌肤,经络瘀阻,毒瘀互结而成肿胀,瘀阻化热,使火毒更炽,热盛肉腐,则肌肤化为脓血垢水[3]。本案因为患者病情迁延日久,致使伤肢局部肿胀、青紫、疼痛,甚至坏死。因此治疗需及时扩创减压,清除坏死组织。因患者溃疡已形成窦道,故采用拖线法以排脓祛腐,并通过加压包扎促使管壁黏连愈合。

3 蝮蛇案

丁某,男,48岁。2018年9月11日诊。患者自诉2天前不慎被蝮蛇咬伤左手食指,当时即自行用细绳结扎左手食指根部,并刺破皮肤放血,且于咬伤处外敷草药,后至当地医院给予抗蝮蛇血清静滴及其他对症处理,全身症状缓解,但伤口逐渐发黑、坏死,遂来就诊。症见:左手食指可见约2×2 cm2大小发黑疮面,左手食指轻度肿胀、疼痛。左手背部自觉灼热,纳可,夜寐尚安,舌质红,苔薄黄,脉弦数。治疗:先将疮面发黑组织清除,然后于左手食指溃疡处用八二丹撒于溃疡面,外敷金黄膏,5 d后改用生肌愈疡膏外敷。治疗2周后,疮面红活,面积约1×1 cm2大小,肉芽生长良好,周边皮瓣颜色趋近正常。继续治疗1周后见疮面愈合良好。出院时见疮面新生皮肤组织无明显不适,手指功能正常。

按:《诸病源候论·蝮蛇螯候》曰:“凡蝮中人,不治,一日死。若不早治之,纵不死者,多残断人手足”[4]。毒蛇咬伤患者入院前常自行外敷草药,且自行刺破皮肤放血时多未作消毒,加之过长时间束扎肢体引起血液障碍,容易引起伤口的缺血、感染及坏死,引发局部的Ⅲ型变态反应,使得蛇伤溃疡的发病率逐渐升高。八二丹中因含有大量汞化合物如氧化汞、硝酸汞等,可缓慢腐蚀和清除病变组织,故具有祛腐的功效。用药后促使脓液渗出覆盖疮面,这些脓液不但可以保护疮面防止感染,而且促进了局部微循环及疮面血管再生,加强了细胞的增生和分化[5]。

4 烙铁头案

甘某,女,5岁,2018年9月9日诊。患者家属代诉10 h前不慎被烙铁头蛇咬伤右手无名指,当地土郎中给予局部外敷草药,因症状加重,故来我院就诊。入院症见:右手无名指可见一清晰咬伤牙痕,伤口轻度渗血,上覆盖血疱,局部可见发黑、溃烂,右手无名指高度肿胀、疼痛,肿痛漫延至右手腕关节。舌质淡红,苔黄,脉弦细。治疗:于手背处针刺拔罐放血以减压,然后挑破伤口血疱,清除表面黑痂,于溃烂处用九一丹外撒疮面,红肿处外敷金黄膏,3 d后改用生肌愈疡膏掺象皮粉外敷,每天换药。1周后见疮面肉芽组织新鲜,面积明显缩小,继续同前换药,再2周后疮面明显愈合。出院时见患者手指功能正常,疮面愈合。

按:烙铁头蛇蛇毒亦属血循毒类,以细胞毒为主,主要作用于心脏血管及凝血系统方面,破坏组织细胞膜系统,最后导致局部出现炎症或坏死。通过化腐清创,对疮面进行放血减压,使得局部肿胀得到缓解,促进局部血液回流。同时祛除疮面腐肉,使新肉能生。而九一丹去腐生肌,象皮粉敛疮生肌,配合生肌愈疡膏外敷更有利于疮面的修复。

5 讨论

蛇伤后溃疡是五步蛇、眼镜蛇、蝮蛇等血循毒及混合毒类毒蛇咬伤后的临床常见继发症。根据临床病案及相关研究发现,引起蛇伤后溃疡的因素主要有:1)蛇毒对人体的作用。蛇毒中含有多种破坏细胞组织和血管的毒性物质,进入人体后破坏毛细血管壁,引起组织水肿和坏死,甚至直接作用于肌纤维,导致肌纤维的断裂,从而形成溃疡[6];2)长时间的结扎,使得局部血液循环出现障碍,导致咬伤处局部缺血,加重损伤。以及长时间结扎后突然松开引起再灌注损害,加重组织坏死,形成溃疡;3)早期不恰当的切开挤压放血,继发感染形成溃疡。因此蛇伤溃疡具有发展速度快,损伤面积大,且经久难愈的特点,常危及患者的肢体功能和生命安全[7]。

中医认为“腐肉未脱,则新肉不长”,治宜“提脓祛腐,使毒外泄,不致反陷入里”。故在蛇伤溃疡早期腐肉难脱,或新肉未生的阶段,可以使用提脓祛腐药外敷。常用的提脓祛腐药有九一丹、八二丹等,其主药升丹是外科中的一种常用药品。药理研究证实,升丹中的主要成分汞化合物可以抑制病原菌呼吸,通过结合病菌呼吸酶中的硫氢基,使呼吸酶丧失功能,致病原菌死亡;硝酸汞遇水形成酸性溶液,可缓和地腐蚀病变组织蛋白质,使病变组织失去活性,从健康组织上脱离,具有“祛腐”作用[8]。但因丹药中含有大量汞类化合物,对人体具有毒性作用,故需适量适度使用,且不可长期使用。生肌愈疡膏是江西中医药大学附属医院的院内制剂,是在《外科正宗》所记载的生肌玉红膏基础上加减而成,增强了原方的祛腐生肌之功效。由当归、白芷、黄连、白蜡、甘草、紫草、麻油、血竭、白及、珍珠粉、冰片、轻粉组成,具有养血活血、祛腐生肌润肤的功效,为治疗蛇伤性溃疡的良药。

中药化腐清创术是通过应用不同中药制剂促使疮面腐肉脱落、新肉生成的一种方法。化腐是治疗溃疡的基础,腐即为坏死组织,坏死组织不清除,将影响正常组织的生长。《医宗金鉴》云:“腐者,坏肉也”。诸书云:“腐不去则新肉不生……盖去腐之药,乃疡科之要药也。”通过应用九一丹、八二丹等丹药提脓祛腐,生肌愈疡膏等祛腐生肌,以达到化腐清创的目的。故蛇伤后溃疡采用中药化腐清创术,能够使溃疡愈合时间缩短,愈后瘢痕减小,减少患者痛苦。

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