和少阳 利三焦 协左右——小柴胡汤临证感悟

张真全

小柴胡汤作为《伤寒论》六经辨证少阳病之主方，和解剂之代表，在仲景著作中占有极其重要地位。不仅在太阳、少阳、阳明、厥阴、阴阳易等篇中有多处论述，而且在《金匮要略》的黄疸病篇、呕吐哕下利病篇、产后病篇和妇人杂病篇等章节中亦有应用。历代医家对其应用亦多有发挥，其主治病症之多，适用病种之广，已远远超过少阳病之范围。加之其配伍之精巧、功效之奇特，亦更增其临证化裁之能。故，历代医家常对其推崇备至，发挥有加。然而，其主治与功效中所蕴含的丰富精义，却着实令人深思。因此，本人不揣浅陋，试从临床应用方面谈谈其主治功用，以飨同道。

1 和少阳，运枢机，宣通内外

《素问·阴阳离合论》谓“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳在三阳经中，外接太阳，内连阳明，如枢之机，运转内外。因此，少阳病多为疾病从表入里，由寒化热的过渡时期。此时病邪已离太阳之表，尚未进入阳明之里，而在表里之间，因而少阳病的性质既不属于表寒证，也不属于里热证，而是半表半里之热证。小柴胡汤以柴胡轻清升散，疏邪透表，故为君药；黄芩苦寒，善清少阳相火，故为臣药；半夏、生姜辛散以助柴胡之疏解郁结，同时兼具化痰散水消饮，和胃降逆止呕之功，人参、大枣、炙甘草健脾益气助少阳正气以祛邪，亦补太阴正气以防邪传太阴，故为佐使之药。

如治一曾姓患者，男，47岁，外感后耳闭不通1周。现两耳如隔膜之感，听声不爽，口苦咽干，时烦不眠，舌边尖红，左手关脉弦细，右手关脉稍缓。此病症当为外感邪气居于半表半里，令少阳经气不利，两耳闭塞不通，胆热上犯则口苦咽干，时烦不眠。处方以小柴胡汤化裁：北柴胡20 g,法半夏15 g,黄芩10 g,党参15 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,荷叶10 g,淡竹叶10 g,生姜3片，大枣15 g,炙甘草10 g，日1剂，2剂而愈。

按：此证应用小柴胡汤以调和少阳，运转枢机，令半表半里之邪气外达，内外气机得以宣通，故能2剂而安。

又如一李姓患儿，男，4岁又5个月，平素感冒较少，饮食二便亦可，唯性情稍急躁，一日晨起惊呼颈脖疼痛，哭闹不休，无明显感冒发热，亦无腹痛腹泻表现，家人急抱来诊治。但见患儿右侧颈部肌肉稍紧张，皮肤无异常，无明显红肿，头稍向右侧倾，不愿转头，被动转头活动则惊呼疼痛，舌质淡红，尖略红，右脉稍缓，左脉细弦。颈部拍片示：寰枢椎半脱位，血常规检查无异常。家人拒绝理疗牵引，要求中药治疗。遂处方如下：北柴胡10 g,法半夏5 g,黄芩5 g,太子参12 g,葛根10 g,丹参6 g,桑枝10 g,木通5 g,生姜1片，大枣5 g,炙甘草5 g。日1剂，3剂而愈。

按：颈项侧面当为少阳经脉所过及少阳经筋所在，本案应用小柴胡汤亦是以其和解少阳，疏利枢机，令少阳经脉及经筋通利而不郁滞，外内宣通而无拘紧之痹。

2 利三焦，致津液，调达上下

三焦是上焦、中焦、下焦的合称，为六腑之一。三焦的主要生理功能为主持诸气、通行水道。故，《难经·六十六难》谓：“三焦者，原气之别使也，主通行三气(宗气、营气及卫气)，经历五脏六腑”。另外，《素问·灵兰秘典论》又谓：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”表明，三焦有疏通水道，运行水液的作用，是水液元气升降出入的通路。全身的水液代谢，是由肺、脾、肝、肾、膀胱等许多脏腑协同作用而完成，但必须以三焦为通道，才能正常地升降出入。若三焦水道不通，气液宣通不利，则肺、脾、肾等输布调节水液的功能就难以实现。因此，陈修园在《医学三字经·三焦说》中谓:“三焦者，上、中、下三焦之气也……上焦不治，则水泛高原。中焦不治，则水留中脘。下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官。”[1]

2.1 上焦得利，火郁得发《灵枢·营卫生会》谓：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，故，临床一般将横膈以上的胸部，包括心、肺二脏及头面部，称为上焦。上焦主气的升发和宣散，但其并非有升无降，而是升已降，“若雾露之溉”。若上焦郁滞不通，则为咽痛喉痹，目赤耳鸣。

曾治一石姓患者，男，35岁，因感冒后咽喉疼痛不适月余，现咽喉部时常疼痛、干涩，时有异物梗塞感，偶有恶心欲吐之感觉，尤其晨起为甚，无鼻塞流涕，无恶寒发热及身疼腰痛，纳可，眠可，二便均可。体格检查示：咽部有数颗豆粒状淋巴滤泡，红肿明显，双侧腭咽弓及悬雍垂稍红肿。化验示：血常规无异常。舌尖略红，中薄黄，边有少许齿痕，左脉细弦时涩，右脉稍缓。处方以小柴胡汤化裁：北柴胡20 g,法半夏10 g,黄芩10 g,南沙参20 g,厚朴10 g,紫苏梗10 g,茯苓20 g,射干10 g,僵蚕10 g,冬瓜子10 g,生甘草5 g。每日1剂，4剂而愈。

按：《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳……是动则病……嗌肿喉痹。”另外，《针灸甲乙经》谓：“夫胆者，中精之府……咽为之使”，因此，咽喉部疼痛等症常有少阳之经气不利。故，治此病症以仲景小柴胡汤化裁，通利上焦，升散郁火为法。

又一朱姓患者，女，49岁，不明原因患双耳鸣响2月余，在省内多家三甲综合医院五官科检查均无异常，也曾多方求医问药，遍试补肾益精、升阳益气、祛风化痰、清热解毒等诸方均无明显改善。刻诊：患者两耳时鸣，午后为甚，口苦心烦，夜间眠差，时面热，月经已闭年余，饮食尚可，二便正常，舌质边尖红，黄腻苔，脉滑数。处方以小柴胡汤加味：北柴胡30 g,法半夏15 g,黄芩10 g,党参20 g,枳实10 g,化橘红15 g,茯苓20 g,竹茹10 g,僵蚕10 g,蝉蜕5 g,冬瓜子10 g,炙甘草5 g。每日1剂，6剂而愈。

按：《素问·热论》谓：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”此证虽无耳聋，但双耳鸣响亦较甚痛苦，为少阳郁火挟痰浊上扰脑窍，波及双耳，影响睡眠。故处方以小柴胡汤合升降散化裁疏散少阳郁火，复以温胆汤以清化痰浊，从而一击中的，几剂而安。

2.2 中焦得利，胃气得和《灵枢·营卫生会》谓：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身”。亦即整个脾胃运化功能均属中焦，中焦为升降之枢，气血生化之源。中焦壅滞不通，则脾失健运，胃失和降，升降失调，为痞，为满，为胀，为痛，甚而为呕呃、泻利诸症。

曾治一胡姓患者，女，35岁，患上腹胃脘部痞满不适一年余，曾经某三甲综合医院胃镜诊为慢性非萎缩性胃炎，胃窦部及胃小弯部少许糜烂，也曾服用中西药(具体不详)均效果不显。目前患者稍食即感上腹部胀闷不适，精神疲惫，饮食较差，睡眠亦差，晨间口干略苦，大便时干时溏，小便短赤，舌淡嫩，边有明显齿痕，苔薄黄，中间稍腻，脉细微弦。处方以小柴胡汤加味如下：北柴胡15 g,法半夏15 g,黄芩5 g,党参10 g,苍术10 g,厚朴10 g,薏苡仁20 g,白豆蔻(后下)5 g，大腹皮10 g，陈皮10 g,炙甘草5 g，每日1剂，4剂而明显缓解。后以上方稍作加减，继进10剂而愈。

按：此案脾胃中土受病，郁遏壅滞不通，以小柴胡汤之柴胡辛开疏郁，芩夏苦燥降泻，参草益脾，以令中焦健运，升降相协，通而不滞。复以平胃三仁之味加减出入以祛中土之湿浊，故而效不更方，短期而痊。

又如一何姓患者，男，52岁，不明原因呃逆上气月余，西医曾诊为“胃食管返流病”，服用西药“抑酸剂”如泮托拉唑等及“胃肠动力剂”如莫沙必利等均效果不显。平素性情急躁，每因心烦气躁时即呃声连连，晨起口苦明显，饮食睡眠及二便均无异常表现，舌边尖略红，有齿痕，中薄黄苔，脉弦滑。考虑患者每因心烦气躁时即发呃逆，当为情志不遂，肝气横逆犯胃，胃气不和，冲气上逆而呃声连连。故以小柴胡汤加减如下：北柴胡30 g,法半夏20 g,黄芩15 g,南沙参20 g,黄连10 g,瓜蒌皮10 g,木蝴蝶20 g,沉香粉(冲服)3 g，枇杷叶10 g,陈皮10 g,炙甘草5 g。每日1剂，6剂而明显缓解。后以上方稍作加减，继进6剂而愈。

按：此案以小柴胡汤疏肝解郁，合以小陷胸汤疏散中焦痰湿郁热，酌加木蝴蝶、枇杷叶、沉香、陈皮以疏肝和胃，理气降气，方药对证，甚是合拍，故能一服取效，再服而愈。

2.3 下焦得利，二便得调《灵枢·营卫生会》谓：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”故，下焦当指胃以下的部位和脏器，小肠、大肠、肾和膀胱等。下焦不得通利，则分清泌浊功能紊乱，排泄功能失调，水返为湿，谷返为滞，下焦气化不利则大便为秘，为泻，小便为窿，为淋。

如一陈姓患者，男，70岁，患大便不畅1年余，曾在某三甲综合医院以“功能性便秘”住院治疗均无明显疗效。时常虚坐努责，时伴头晕心悸，面白少华，唇舌较淡，晨间口苦口干，脉细弦。平素常常性情急躁，有高血压病史8年，近两年一直服用降压药(具体不详)，血压平稳，无糖尿病史。考虑患者平素性情急躁，又久患高血压病，时有头晕心悸，面白少华，唇舌较淡，当为血虚肝旺之证，肝血久亏，肝木不疏脾土，以致肠道失濡或腑气不通，从而便秘久作。故拟小柴胡汤加味治之：醋北柴胡25 g,法半夏15 g,黄芩10 g,党参20 g,当归15 g,川芎10 g,白芍20 g,熟地黄30 g,莱菔子10 g,决明子10 g,炙甘草5 g。每日1剂，空腹服用。4剂而明显缓解。效不更方，继进6剂而愈。

按：本案以小柴胡汤抑木疏土，以令下焦肠腑气机通利，复以四物汤以养肝之体而令肠腑得濡，酌加莱菔子、决明子等理气滑肠之味，方药对证，故而4剂知，6剂已。

另如一黄姓患者，女，34岁，因工作紧张，复又感冒后致尿频半年余，曾在某大学医学院多方检查均无异常发现，尝试服用抗精神病药物亦无明显效果。目前，患者尿频白天较甚，常常一小时3～5次，夜间尚可，大便正常。时常精神紧张，容易激动，饮食睡眠尚可，舌淡胖水滑，舌根白苔稍厚，左关略浮，右尺略弦。考虑患者有一定精神情志因素，故以柴胡剂——小柴胡汤加减治之，处方为：醋北柴胡20 g,法半夏10 g,黄芩5 g,党参10 g,泽泻20 g,茯苓15 g,猪苓15 g,白术15 g,桂枝10 g,乌药10 g,大枣15 g,生姜10 g,炙甘草5 g。每日1剂，空腹服用。6剂而明显缓解。效不更方，继进6剂而愈。

按：本案患者因工作紧张致肝气不疏，下焦气机不利，复又外邪感触，以致邪犯太阳之腑，令其气化失司。故以善调情志之柴胡剂一方——小柴胡汤以疏调肝气，通利下焦，配以五苓散以复膀胱之气化，酌用乌药以益肾气，方证合拍，药专效宏。

3 协左右，调升降，疏肝理肺

《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也”。天之左以应东方风木，人之左以应左关肝木；天之右以应西方燥金，人之右以应右寸肺金。当代学者凌耀星教授[2]论述三焦两系统并认为：右侧主气化，司津液代谢，病变多物质代谢功能障碍，如水液代谢障碍之水湿痰饮等；左侧主相火，司精血之升降疏闭及精神活动之调节，病变多见精神神经控制调节功能之异常。左升右降，肝升肺降，二者相互协调，人体气机始能调畅。若肝气不升，条达不及，疏泄不利，则壅肺、滞脾、戕肾，诸症生焉；肝升太过，气火上浮，则犯肺、扰心、冲脑，不一而足。若肺气不降，清肃不利，则燥火内盛，以致咳嗽胸痛，大便不畅；肺降太过，肺气失宣，则沉寒饮冷壅塞于中，为咳，为喘，为眩，为悸。但肝主升，肺主降，二者常相协相影，共同主导人体外周气机(内周气机的调畅以脾胃为主导)的调达。小柴胡汤中柴胡、生姜升散以顺肝之性，黄芩、半夏苦燥以降肺之气，人参、大枣、炙甘草健运中气以滋气血，以令肝肺升降有力而不惫，故谓其有协左右，调升降，疏肝理肺之能。

如治一石姓患者，男，68岁，患左胸胁疼痛2月余。两月前患者不明原因左侧胸胁部阵发性疼痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，局部亦无明显皮肤损害，胸部前后左右亦无挤压痛。曾经某三甲综合医院心血管科、神经内科、皮肤科多科室及多种检查均无明显发现，拟诊“肋间神经痛”而处方以相关神经痛西药均无寸效。刻诊：患者左胸胁部阵发性疼痛，夜间更甚，难以入眠，时心烦，晨间口苦，饮食正常，大便略干，小便黄，舌红，薄白苔，脉弦。处方以小柴胡汤加味：北柴胡20 g,法半夏10 g,黄芩10 g,党参10 g,瓜蒌皮20 g,红花10 g,当归10 g,赤芍15 g,茯苓20 g,大枣10 g,生姜10 g,炙甘草5 g。每日1剂，餐后服用。3剂而明显缓解。效不更方，继进7剂而安。

按：本案患者左胸胁部疼痛，阵发性发作，休作有时，患病部位当少阳经所过，发作特点亦类少阳病，故处方以小柴胡汤疏肝气，理肺气，肝升肺降，令左右气机调达，而无壅塞之弊。因其有夜间发作明显特点，当有一定血瘀之证，故复以瓜蒌散、当归芍药散加减以养血活血，宽胸定痛。一则调气，一则调血，气血同调，故能3剂知，7剂已，确为的对之方。

又一代姓患者，女，41岁，患“荨麻疹”2年半。每次发作即全身瘙痒，泛发白色风团，夜间较明显。曾经多方中西医药诊治，均收效甚微。刻诊：目前患者全身皮肤抓痕明显，精神稍疲，睡眠较差，眠浅易醒，经期尚准，月经较少，大便稍干，小便可，口干口苦，舌边尖红，脉细弦。考虑患者皮肤疾患反复发作，休作有时，拟从肝肺气机论治，故以小柴胡汤加味治之，处方如下：北柴胡15 g,法半夏10 g,黄芩10 g,党参10 g,荆芥15 g,防风10 g,当归10 g,白芍15 g,茯苓30 g,首乌藤30 g,大枣10 g,生姜10 g,炙甘草5 g。每日1剂，餐后服用，7剂而明显缓解。后以上方为主，酌情加减，继进14剂而安。

按：本案患者皮肤久病，气血当有不足及不调，血虚伴有血燥，故以小柴胡汤以疏肝理肺，使全身气机调畅，配以归芍茯苓、参枣草以益气养血，荆防以祛风止痒，方药对证，疗效明显，故多年久患而能数周即愈。

小柴胡汤确为神奇之方，外证得之，疏散以和少阳；内证得之，宣通以畅气液。于上于下、于气于血、于脏于腑，凡属气血不和、脏腑失调者，不论表里、寒热、虚实诸证，加减得法，用之皆宜[3]。诚如当代伤寒学者梅国强教授[4]所言：“本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳、疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。”清代医家唐容川在《血证论》卷六中亦谓：“盖小柴胡汤能通水津，散邪火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。”[5]