先天性白内障患儿术后中央角膜厚度变化及其对眼压测量的影响

寇姣姣，常平骏，赵云娥

0引言

先天性白内障术后继发青光眼可对视神经产生不可逆损伤，目前对于儿童青光眼尚无统一的诊断标准。眼压(intraocular pressure，IOP)在儿童青光眼的诊断中起到重要作用，既往研究表明先天性白内障术后中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)增加，从而影响眼压测量的准确性[1]。因此，了解先天性白内障术后CCT和IOP之间的关系对于诊断先天性白内障术后青光眼具有重要意义。

1先天性白内障的治疗和并发症

先天性白内障的主要治疗方式是手术治疗，儿童的眼部结构尚未发育完善，具有眼前节空间小、晶状体囊膜弹性较大等特点，手术难度大，术后炎症反应重[2]。即使技术娴熟的术者完成术中所有操作，依然会在某种程度上损害角膜、虹膜、玻璃体等结构[3]，导致术后并发症的发生。

青光眼是先天性白内障术后主要的并发症之一，具有较高的发病率[4-5]。对于无晶状体眼的患者，术后青光眼的发病率约为32%[4,6]，并且患者年龄越小患病率越高[7]。目前对于先天性白内障术后青光眼的诊断，尚无统一标准[8]。因此IOP的监测对于先天性白内障术后青光眼的诊断至关重要，任何影响IOP测量的变量都可能导致对青光眼的漏诊、误诊。

角膜厚度变化会影响IOP的测量，当角膜厚度偏低时，IOP测量偏低，而当角膜厚度偏高时，IOP会偏高[9]。此外，不同肤色人种，其角膜厚度也存在差异，黑人比白人拥有更薄的角膜厚度[10-11]。还有研究表明，先天性白内障患者术后角膜厚度(574±54μm)高于正常对照组(552±38μm，P<0.01)[12]。既往研究显示，成人白内障术后角膜厚度在术后1wk内增加，之后则缓慢降低，术后2mo左右角膜厚度恢复术前的水平[13]。但是在小儿先天性白内障术后中央角膜厚度呈现增加的趋势，这与成人的变化有所不同。因此，探讨先天性白内障术后角膜厚度、IOP的变化及二者之间的关系，对于诊断儿童青光眼是十分必要的。本文就先天性白内障术后CCT和IOP的变化、二者之间的关系及其变化原因进行阐述。

2 CCT和IOP测量

2.1 IOP测量目前IOP测量的方法主要有以下几种：(1)Goldmann眼压计：Goldmann眼压计是目前公认IOP测量的“金标准”，该检查需要在表面麻醉下完成并且测量仪器与角膜直接接触，对患者的配合度要求较高，易导致角膜感染、损伤，因此该方法很少用于小儿眼压测量。(2)非接触眼压计(non-contact tonometer，NCT)：该仪器是将压缩气体喷射到角膜平面，通过角膜受压后的变形程度来评估眼压，该操作与角膜无接触，过程简单，结果的重复性高。对于几个月甚至几岁的儿童，由于被测者配合较差，该方法运用较少。(3)iCare回弹式眼压计：该眼压计操作简便、便于携带、价格低廉，对患者配合度要求较低，不需要使用麻醉药物，并且测量结果准确性和Goldmann眼压计具有高度一致性[14]。对于先天性白内障患者，研究者认为采用回弹式眼压计进行IOP测量较为合理[15-16]。

2.2 CCT测量适用于先天性白内障患者CCT测量的主要方法：(1)超声角膜测厚仪：A超角膜测厚仪作为角膜厚度测量的金标准[17]，对角膜无损害，操作简便。因角膜具有中央薄、周边厚的特点，测量时很难确保每次将探头位置聚焦于角膜正中央，将超声波垂直于角膜表面测量等。同时超声探头对角膜的压力会影响泪膜的稳定性，干扰声波反射界面。这些均会导致CCT测量误差。也有研究表明不同的角膜测厚仪所得出的结果具有差异[18-19]，一般推荐使用同一款机器进行测量，以提高准确性。(2)光学方法(SS-OCT)：一种新型眼前节扫频光源OCT，具有无接触、扫描速度快、准确性高等特点，并且可以追踪定位，以减少被检者头位移动造成的偏差，该仪器在CCT、角膜曲率等测量方面具有重要临床价值。(3)Pentacam测量仪：该系统是一种三维眼前节分析诊断系统，应用Scheimpflug光学原理进行断层扫描，从而获得眼前节三维立体图像。该方法具有无接触、重复性高、准确性好等特点，该仪器目前多用于成人。但是进行该检查时对于患者的配合度要求较高(固视、固视时间、头位等)，对于小孩子的测量可能存在一定的困难。

3 CCT和IOP的变化及二者之间的关系

3.1 人工晶状体眼CCT和IOP的变化通常将手术方式为晶状体摘除联合后囊膜环形切开、前段玻璃体切除伴IOL植入的患眼称为人工晶状体眼。Lim等[20]纳入先天性白内障患者66例(单眼31例，双眼35例)并进行6.5mo的随访，结果表明无论是单眼还是双眼患者，术后CCT较术前明显增加。对于单眼的患者，对侧眼却保持相对稳定。同时在排除术后继发青光眼，对于行Ⅰ期白内障摘除伴IOL植入的患者，平均CCT较术前增加7.5μm。Amir等对平均年龄为37.7±26.9mo的32眼患者的CCT和IOP用笔式眼压计测量眼压并进行分析，术后随访6mo时CCT(540±36μm)和术前(540±34μm)、术后1mo(539±37μm)的数值在统计学上无差异(P=1.000、0.463)。术后6mo眼压(14.5±4.2mmHg)值和术前(15±5.6mmHg)比较无差异(P=0.74)[21]。

3.2无晶状体眼角膜厚度和眼压的变化将手术方式为晶状体摘除联合后囊膜环形切开、前段玻璃体切除不伴有IOL植入的患眼称为无晶状体眼。既往关于无晶状体眼患者研究显示，患眼术后CCT较术前明显增高。Resende等[22]研究发现，先天性白内障术后CCT增加，并且患者年龄越小，CCT增加量越大。Tania等临床研究发现，先天性白内障术后无晶状体眼的CCT大于正常有晶状体眼的CCT，也大于术前先天性白内障的CCT，因此可以认为手术操作使得CCT增加，同时可能由于人工晶状体眼和无晶状体体眼存在发育和结构上的差异，从而导致其术后CCT变化的差异[23]。Naveed等研究结果表明，术后随访10.7±6.08a，无晶状体眼术后平均CCT(632±45μm)明显高于术前(546±33μm，P<0.001)[24]。Faramarzi等[21]对15眼无晶状体眼研究显示，术后随访6mo时患者的IOP和术前无明显差异(P=0.58)，术后6mo的CCT(602± 65μm)明显高于术前(548±61μm，P<0.001)。Graziela等得出无晶状体眼患者末次随访时(36mo)CCT增加量(56.16±46.97μm)高于人工晶状体眼(12.71±38.41μm，P=0.015)，并且无晶状体眼患者末次随访时CCT明显高于术前[22]。而对于眼内压，术后无晶状体眼患者术后随访36mo时的眼压和术前相比增加了2.806±4.61mmHg，差异无统计学意义。说明先天性白内障术后，角膜厚度呈现上升的趋势，而眼压则增加不明显，其中原因目前尚不清楚。

3.3 CCT和IOP之间的关系Goldmann等在设计眼压计时，将CCT的正常值设为520μm[25]。因此，眼压测量以520μm为基准。Miyake等[26]提出的CCT与IOP的换算关系：认为200μm的CCT差异可以产生大约8mmHg眼压测量值的改变。即25μm的CCT值可以引起眼压读数升高约1mmHg。如果CCT偏厚，眼压测量值将会偏高，若CCT偏薄，则眼压测量值偏低。根据角膜厚度对IOP测量影响进行校正，其换算公式为：眼压真实值=眼压测量值+(CCT值-520μm)/25。成人白内障术后早期，因为角膜水肿、角膜内皮细胞损伤等导致CCT暂时增加。对于白内障较轻的患者，于术后1mo时CCT便可恢复到术前水平；而对于白内障较重的患者，一般术后3mo基本恢复术前水平。CCT变化主要原因是固体颗粒碰撞损伤内皮和房角结构水肿等，引起CCT升高，导致术后出现一过性IOP升高，随着角膜水肿消退，IOP逐渐恢复到正常值。

在儿童中，由于其眼部结构和成人之间存在发育上的差异，CCT和IOP也有明显的不同。既往研究结果显示，先天性白内障术后CCT和IOP之间具有一定的相关性[3]。Simsek等[27]纳入年龄1wk～120mo先天性白内障患者43眼(包括人工晶状眼10眼和无晶状体眼33眼)和44眼年龄相匹配的正常对照组，研究结果显示实验组的CCT(626μm，523～870μm)明显高于对照组(556μm，490～640μm)，同时实验组的平均IOP(23mmHg，11～57mmHg)明显高于对照组(14.5mmHg，10～26mmHg)，CCT和IOP在两组中均呈现正相关关系(P<0.001)，然而作者并没有说明具体术后的测量时间。Kugelberg等[28]对年龄为23d兔子的研究中发现，无论是正常眼还是行晶状体摘除的患眼，术前CCT和IOP之间均无明显的相关性，并且在术后随访3mo时，术眼CCT、IOP和术前相比均无明显的变化。Jaspreet等纳入年龄为3～24mo先天性白内障患者31例，术后随访12mo时的CCT(553±15.5μm)明显高于术前基线值(529.84±11.7μm，P=0.022)，平均CCT增加了23.16μm[1]。术后随访12mo时IOP值平均增了2.59mmHg(P=0.011)。同时对CCT和IOP之间的相关性进行分析得出，CCT和IOP之间呈现正相关(r=0.67，P=0.016)。Naveed等分析了年龄为12.7±6.6岁先天性白内障患者17例31眼，并进行10.7±6.08a的随访，结果显示CCT和IOP之间呈现正相关性，CCT每增加100μm，IOP增加3.1mmHg(P<0.001)[24]。

综上我们可以得出，CCT的变化会影响IOP测量准确性，成人白内障术后CCT、IOP会出现短暂升高，之后由于水肿消退，CCT和IOP的值恢复到术前水平。而对于先天性白内障患者，术后CCT呈上升的趋势，IOP的变化则无统一定论，同时对于CCT和IOP之间的关系，部分研究认为CCT和IOP之间呈现正相关关系，还有研究显示两者无相关性。因此准确测量CCT对于评估先天性白内障术后IOP的变化及继发青光眼具有一定的辅助意义。先天性白内障患者和正常健康成人之间，不仅在眼部结构发育上存在差异，且正常健康成人对于高眼压引起的不适具有更强的主观感受；但是儿童由于年纪过小，表达不适感觉的能力不足，发生漏诊的概率较大。我们要认识到正常健康成人与先天性白内障患者术后CCT、IOP的差异，也要考虑到机体发育的客观性差异，不能一概而论。

3.4眼压和青光眼之间的关系先天性白内障患者视野获得和视神经评估充满挑战，并且结果可靠性较低。部分研究认为无论有无眼神经损伤、视野缺损，将眼压≥26mmHg作为小儿青光眼的诊断标准[29]。Graziela等进行一项26例37眼研究，术后随访36mo，其中有1眼(2.7%)在术后随访2a时发生青光眼[22]。同时被诊断为青光眼患者的CCT明显高于未被诊断青光眼患者的CCT(660μmvs612μm，P=0.0054)。Simsek等[27]纳入了先天性白内障患者43眼，其中24眼发生术后眼压升高，12眼(27.91%)发生了术后青光眼。Jaspreet等共研究了31例先天性白内障患者，术后随访1a时有1例(3.22%)只发生了眼压升高，并且使用降眼压药物后眼压恢复正常，远期无青光眼并发症的出现[1]。根据既往研究，先天性白内障术后患者CCT呈现增加趋势，且CCT和IOP之间呈现正相关性。由于CCT增厚使得IOP结果判断出现困难，是否需要像成人那样进行角膜厚度修正呢？目前尚没有文献进行这方面的研究。因此，关注先天性白内障术后CCT变化，对防治患儿术后青光眼具有重要的意义。

4 CCT和IOP变化原因

4.1 CCT变化原因在正常儿童中，出生时的角膜厚度较厚，而出生后几个月内迅速下降，然后保持相对稳定[30-31]。对于先天性白内障患者术后角膜厚度增加的原因，主要存在以下几种可能的机制：(1)角膜内皮损伤：术中即使是非常轻微的操作都有可能对角膜内皮产生一定的损伤，造成内皮数量的丢失甚至功能失代偿，从而导致患者术后角膜发生水肿[3]。尽管部分研究认为患者术前、术后角膜内皮的丢失数量在统计学上无明显差异[24,32]。Amino等[33]发现先天性白内障患者术前、术后六角形内皮细胞的形态和变异系数存在显著差异，但内皮细胞计数无明显变化，认为术中的机械损伤可能导致内皮形态发生异常，内皮功能下降。但是在以上涉及角膜内皮的研究中，研究对象的年龄均较大，而实际手术中，大部分患者均在出生后早期行白内障手术，因此其研究结果虽然对评估角膜内皮具有一定价值，仍存在一定的争议。(2)胚胎学发育：儿童早期的晶状体发育会影响眼部的生长，胚胎学研究表明，角膜的形成和发育是由晶状体诱导的[24]。正常儿童角膜厚度会随着年龄的增长而减少[34]。先天性白内障患者由于早期摘除了晶状体，终止了这一诱导过程，从而导致先天性白内障患者晶状体切除术后CCT的增加。(3)角膜生物力学改变：手术所做切口、术中反复进出前房，使角膜的结构发生变化，引起角膜生物力学发生改变，从而使得角膜厚度、角膜曲率发生变化[35]，影响眼压的测量。在出生后的最初几个月，手术对角膜的创伤可能会损害自身水合作用、蒸发和保持透明度的机制，影响角膜厚度的变化[36]。此外，由于手术时间过长或术中灌注液使用过多，术中液体流动和气泡形成使得角膜与被粉碎的晶状体颗粒发生碰撞时间延长，损伤角膜，导致角膜生物力学发生变化，影响CCT的测量[37-38]。

4.2 IOP变化原因的分析先天性白内障术后眼压呈现不变或增加的趋势，导致IOP变化的解释主要有以下几点：(1)CCT对IOP影响：先天性白内障术后，CCT和IOP之间具有相关性，既往研究显示先天性白内障术后，CCT表现增加趋势，因此IOP由于受CCT影响也会出现相应的增加。但是在某些研究中，患者末次随访时的IOP和术前相比，呈现轻度增加，但并没有明显的统计学意义，部分原因可能是由于患者的随访时间较短。(2)激素使用：先天性白内障术后炎症反应较成人更重，为了减轻患者术后炎症反应，先天性白内障患儿术后常常会接受较大剂量激素(和成人相比)治疗，因此会在术后早期出现激素反应性高眼压。(3)IOL影响：有研究认为，IOL的植入会对房角产生一定保护作用[39]，而无晶状体眼则缺乏这种保护机制。因此和人工晶状体眼相比，无晶状体眼患者较之人工晶状体眼有较高的术后眼压。

5目前研究存在的限制

先天性白内障患者常伴有眼球震颤、斜视、眼底病变及全身发育不良(唐氏综合征等)，术前生物测量几乎均需要在麻醉的前提下完成，因此测量时很难获得良好的注视眼位，导致测量误差。其次，目前关于先天性白内障患者术后CCT和IOP研究人群年龄跨度较大，不同年龄阶段患者眼部发育情况不同，术后恢复存在差异；一般较重患者需要手术时间更长，术后CCT和IOP会与白内障较轻的患者存在差异。此外，既往所涉及关于角膜内皮数量和形态的研究中，患者年龄基本在10岁左右，而对于1岁以内甚至更小的患者，很难对角膜内皮形态、数量进行量化分析研究。因此先天性白内障术后角膜内皮损害对CCT的影响没有明确的结果，仍需要进一步研究。角膜生物力学测量对患者配合要求较高，手术对先天性白内障患者角膜生物力学的影响一直是研究的难点和热点。对于先天性白内障患者术后眼前节参数变化的研究，还需要很多的工作去做。

6总结和展望

先天性白内障是我国儿童主要致盲性疾病，青光眼是影响术后视觉康复的主要并发症。和成人不同，婴幼儿青光眼的检查与诊断尚无统一标准，而IOP测量是青光眼诊断的主要指标。因此，任何影响IOP测量的因素都可导致术后青光眼的误诊及抗青光眼药物的不恰当使用。而角膜厚度的变化会引起眼压测量的误差。因此准确评估CCT对IOP测量的影响具有非常重要的临床意义。同时也要关注不同年龄阶段患者术后CCT、IOP的变化，我们也期待新的诊断标准、诊断仪器的出现，为小儿先天性白内障术后青光眼的诊断带来新的曙光。