刘全让教授从痰瘀论治慢性萎缩性胃炎伴肠化生

王 飞 王书平

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)伴肠化生(intestinal metaplasia，IM)是一种常见的慢性消化系统疾病，临床上以上腹部饱胀、疼痛、反酸、嗳气及食欲不振等为主要表现。CAG合并IM具有明显的恶变倾向，早在1978 年就被世界卫生组织( WHO)列为癌前状态。目前西医认为该病主要与幽门螺杆菌(Hp)感染[1]、胆汁反流[2]、年龄、性别、遗传等因素有关，所以治疗方法主要是根除Hp及对症治疗，尚无有效针对性的治疗手段。有研究发现，虽然根除Hp可有效减缓萎缩的发展或停止进展，起到预防进展为胃癌的风险，但不能逆转CAG伴IM[3]。2017年《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中也指出，根除Hp可以阻止和延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生、发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。也就是说，目前西医治疗只能延缓，难以逆转肠化生，部分患者仍难以避免发展为胃癌。刘全让教授是成都中医药大学教授，四川省名中医，长期从事脾胃病的中医治疗，特别是对CAG伴IM研究颇多，认为痰瘀互结是其主要病因病机，采用消痰化瘀法治疗，不仅可以改善临床症状，还能逆转肠化生，部分患者得到彻底根治。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅。兹将刘老治疗CAG伴IM的临床经验总结如下。

1 痰瘀互结是CAG伴IM的主要病因病机

在古籍中，并没有CAG伴IM的明确记载，按《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》，可归属于“胃痞”“胃痛”“嘈杂”等病范畴。对于其病因病机的看法，古代医家多认为与情志失调、饮食不节、脾胃虚弱、痰瘀互结等因素有关。如《诸病源候论·痞噫病》云：“血气壅塞不通而成痞也”，这是从瘀血论治。 《丹溪心法》曰：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先”，这是从痰论治。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，这是从肝郁气滞论治。现代医家对此认识不一，见仁见智。王彦刚[4]认为外邪内陷、饮食不规律、情志不畅等原因使得脾胃升降失司，蕴湿成浊毒，病位在脾胃，涉及肝，浊毒壅滞中焦为其重要病机。 崔应珉[5]指出该病以脾胃虚弱为本，兼夹瘀血、痰浊、湿邪、气滞。

刘老在总结古现代医家认知的基础上，结合自身理解和经验，认为胃为六腑之一，而六腑以通为用，故胃以降为顺。情志不和、饮食不调、外邪犯胃、先天禀赋素虚等均可导致中焦升降失调，脾气不升，胃气不降，故气滞、湿(痰)阻、火郁、瘀血等接踵而来，上述病理产物也会反过来影响中焦气化，导致气血生化乏源而胃络失养，最终往往形成虚实夹杂证。其中血瘀是最重要的病理因素，目前得到了广泛的认可，但对痰湿认识明显不足[6]。CAG伴IM患者，往往病情反复，迁延难愈，故“久病入络，久病化瘀”。《临证指南医案》中叶天士亦云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。罗娟等[7]从“血瘀”病机出发，对活血化瘀药物三棱、莪术，从传统药效、现代药理、临床配伍证实了其治疗CAG的合理性。董汉良教授的《痰瘀相关论》更是从津、血同源的理论，认为痰瘀虽是两种不同名称的产物，但从生理、病理及治疗上有其统一性，提出“痰瘀同源、同病、同治”的理论。苗子金等[8]运用芳香祛湿解毒汤治疗CAG伴IM，发现能有效逆转胃黏膜腺体萎缩、肠化生、异型增生，证实湿浊是重要病机，采用除湿法有效。四川地处西南，气候多湿气，川人又喜食肥甘厚味，易生湿邪，故刘老发现在四川地区临床上痰瘀互结证型最为多见。

综上所述，刘老认为，痰瘀互结是CAG伴IM的最重要病机，同时津、血同源，痰、瘀本质上就是津、血代谢异常的产物，活血化瘀与消痰化湿药物同时使用，往往能起到相互促进的作用，化痰除湿药物的使用可以增强活血化瘀的效果，也切中病机，故临床用之，疗效肯定。另外在治疗早期，以祛邪不伤正、顾护正气为目的，待痰瘀已消，再专注于调养脾胃。若补益过早，会更添壅滞、病邪难去，病势更加缠绵。

2 使用中药免煎颗粒——保证药物疗效

CAG伴IM的治疗，往往需要较长的时间，基本上均在2～3月。如郑逢民等[9]使用消萎汤治疗CAG伴IM，治疗时间3个月。而传统中药材受采摘、产地、炮制、储运、环境等因素的影响，药材质量不稳定，标准不一。传统汤剂又需要煎煮，现在多数人并不知道如何煎煮或者怕麻烦不按要求煎煮。上述问题会影响疗效的稳定，加之使用不便，部分病人也难以坚持长期口服中药。刘老认为，为解决上述问题，使用中药免煎颗粒是一个较好的方法。在日本，六十年代已有免煎中药应用，美国FDA的植物药草案中也认可这种做法[10]。中药免煎颗粒不用煎煮,即冲即服，使用方便。实行单味定量包装，可随证加减,方便的同时，又保证了中医辨证论治的精髓。质量标准相对统一，可以确保疗效稳定。

3 辨证论治——善用虫类药及三七

刘老认为治疗该病，应以“活血化瘀，消痰散结”为主。其治疗方法有两大特点，使用虫类药和三七粉。之所以使用虫类药，是因为痰瘀互结，邪痼病深，非一般药物所能攻逐，虫类药具有破血行血、化痰散结之功效，且驱逐搜剔功效胜于草本植物药。《本草问答》就曾指出：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性”。另外三七有祛瘀生新之功效，可能有祛除肠化生、促进正常胃黏膜生长的作用。石雪迎等[11]通过对三七对大鼠实验性慢性萎缩性胃炎癌前病变作用的形态学观察，得出三七对慢性萎缩性胃炎有较好的治疗作用，并能逆转肠上皮化生及不典型增生的结论。结合其多年临床经验，刘老自拟化瘀散结方，用于治疗痰瘀互结型CAG伴IM，临床疗效确切，其药物组成如下：五灵脂、蒲黄、白豆蔻、厚朴、九香虫、延胡索、莪术、猫爪草、土鳖虫、炙黄芪、炙甘草，同时口服三七粉，每日2～3 g，温水送服。方中五灵脂、蒲黄活血祛瘀，散结止痛；白豆蔻行气化湿，消食宽中；九香虫温中助阳，理气止痛；厚朴燥湿消痰，下气除满；莪术、猫爪草、土鳖虫破血逐瘀，散结止痛，逆转肠化生；炙黄芪顾护胃气；炙甘草调和诸药。其中九香虫、土鳖虫为虫类药，具有化痰散结、破血祛瘀之功，其不仅可引药力直达病所，而且可提高破血逐瘀、解毒散结的临床疗效。同时需要遵循“因时、因地、因人制宜”及辨证论治的原则，临证加减。若伴泛酸、嘈杂，酌加瓦楞子、浙贝母等制酸止痛；若脘腹胀满为甚，酌加莱菔子、槟榔、枳实等宽中除满；若湿浊为甚，酌加藿香、佩兰、苍术等芳香化湿；若湿热胶着，酌加芦竹根、荷叶、茵陈等清解湿热；若疼痛为甚，酌加延胡索、川楝子等行气止痛。治疗时间3个月，治疗后复查胃镜及病检，评价症状、萎缩及肠化生改善情况。若症状、IM明显改善，也需要6月后再次复查胃镜及病检，以观察远期疗效。若3月后复查仍有肠化生，则继续中药治疗，3月后再次复查，依此类推。

4 病案举隅

患者王某，男，38岁，以“胃脘痛3+年”为主诉首诊。3+年前开始出现胃脘胀满、隐痛，痛有定处，口中黏腻，嗳气，大便溏，小便涩，四肢倦怠，舌暗红苔白厚，脉沉涩。胃镜检查提示“慢性萎缩性胃炎”，病理“胃窦黏膜慢性炎症改变，伴中度肠上皮化生”。刘老辨证为“痰瘀互结”，治以“活血化瘀，健脾消痰”为主，采用中药免煎颗粒，化瘀散结方化裁，具体药物组成：五灵脂10 g，蒲黄10 g，白豆蔻10 g，厚朴20 g，九香虫10 g，延胡索30 g，莪术10 g，猫爪草30 g，土鳖虫10 g，大腹皮20 g，炙黄芪20 g,炙甘草5 g。7剂，每日1剂，早晚饭后冲服，另外温水送服三七粉，每日1次，每次2～3 g。因患者脘腹胀满，大便溏，嗳气，提示脾胃升降失调，湿浊内生，清浊不分，故加用大腹皮下气宽中，利水渗湿，“利小便以实大便”。二诊：患者自诉胃脘胀满、隐痛较前好转，大小便调，精神佳，但饭后饱胀，舌淡红苔薄白，脉沉细。刘老认为痰瘀渐消，但邪气犹在，肝气不舒而胃失和降，故在上方基础上加佛手10 g。7剂，余同前。三诊：患者自诉时有脘腹胀满，余无不适，舌淡红苔薄白，脉沉细。目前痰瘀已消，但正气未复，恐痰瘀又生，治以健脾益气为主，辅以化瘀除湿，方剂如下：炙黄芪20 g，炒白术10 g，党参20 g，丹参15 g，莪术10 g，茯苓30 g，佛手10 g，香橼10 g，白豆蔻10 g。7剂，每日2次，早晚饭后冲服，三七粉口服同前。四诊：患者偶有脘腹胀满，精神佳，食欲好，大小便调，舌淡红苔薄白，脉沉细，嘱其平素口服四君子丸(每日3次，每次3 g)和三七粉。1个月后复诊，自诉精神佳，胃脘胀满基本消失，无不适，舌淡红苔薄白，脉沉细。复查胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，病检“胃窦黏膜慢性炎症”，嘱其饮食规律，忌肥甘厚味，适当锻炼。6个月后复诊，未诉不适，再次复查胃镜，结果同前，未见萎缩及肠化生。不仅证候消失，肠化生也消退，可谓疗效确切，远期观察也未见复发征象。

5 结语

总之，刘老认为痰瘀互结是CAG伴IM的重要病机，消痰化瘀是大法，使用三七和虫类药是治疗的重要手段和特点，通过使用中药免煎颗粒，既方便患者，提高依从性，也可保证疗效的稳定性。同时对疗效的评价，不局限于临床症状，要注重病理肠化生的随诊，特别是远期疗效的观察，也十分重要。