寒湿瘀阻型不孕症临证经验浅析

杨佩诗 陈 飞

不孕症是指女性无避孕有正常性生活至少12个月而未孕。世界卫生组织将不孕症，与心血管疾病和肿瘤列为影响当今人类生活和健康的三大类主要疾病[1]。且由于现代人生活方式和环境污染等因素，不孕症日益呈现出复杂化的趋势。中医中药在治疗不孕症上有独特的优势。笔者祖父在县城行医近40年，在县城周围地区颇有名气，尤其擅长小儿推拿和妇科疾病的中医治疗。笔者将其治疗不孕症的经验撷取一二，总结为寒湿瘀阻型，兹将其病因病机和治法方药介绍如下，并附案例以供参考。

1 病因病机

中医认为不孕症分虚实两端，虚者以肾虚为主，包括肾气虚、肾阴虚和肾阳虚；实者多责之于气滞，痰湿和血瘀。在治疗上常采用补肾、调肝、理血、疏通的大法[2]。在临床上，不孕症患者多数因病情迁延日久，症状复杂，且常兼有他病，故呈现本虚标实的特点，本虚为脾肾两虚，邪实发于本虚之上，气滞、痰湿、血瘀常兼而有之。寒湿瘀阻型为不孕症的一种复合证型，病位在下焦，病变累及多个脏腑；寒、湿、瘀互结，病理产物多端。

本病的病因有二：贪凉饮冷，或过食生冷海鲜，导致中焦脾胃运化功能受损，则寒湿内生，正如《丹溪心法·子嗣》云：“恣于酒食之人，经血不调，不能成胎”，其一也；久居湿地，或冬季不重保暖，寒湿之邪侵入人体。内外合邪，湿性重着，流于下焦，而成下焦寒湿，其二也。下焦寒湿一则损伤肾阳，使下焦失于温煦而寒湿愈重。二则影响大肠的传导功能，大肠受困而传导失司，寒湿之邪更无出路而下焦寒湿益重，久则瘀而成脓，发为肠痈。故患者常表现为大便不畅，或大便黏腻，右下腹有压痛性包块，舌体胖大，边有齿痕，苔灰腻等；又因手阳明大肠经循行于下颌及口周，常表现为下颌部痤疮较重。长期下焦寒湿则瘀闭血脉，冲任二脉、胞脉、胞络皆受其累。“冲为血海,任主胞胎”，冲任瘀阻则胞宫失养；胞脉不通则精血不能下注于胞宫；“胞络者，系于肾”，胞络不通则影响肾与胞宫的关联。故患者在临床上常表现出月经不调，小腹不适，或坠胀，或冷痛，或痛经较剧，月经多有血块或色暗，舌质色暗，脉弦涩等。因本病的发生与下焦多个脏腑病变有关，故不特针对某一脏腑进行辨证论治，而是将下焦看为一个整体，从三焦辨证的方法入手，下焦脏腑同治，祛下焦寒湿而温复下焦阳气。

现代医学有研究证明女性阑尾黏液囊肿常合并右侧的卵巢囊肿，但其发病机制尚不清楚[3]；亦有临床资料显示，女性阑尾炎与盆腔及卵巢、输卵管有密切的关系，阑尾炎常导致卵巢囊肿、输卵管粘连以及盆腔炎性疾病的发生[4]。而卵巢囊肿、输卵管粘连以及盆腔炎则是导致不孕症发生的重要因素，针对卵巢囊肿西医常采取手术或腹腔镜下剥除的方式进行治疗，输卵管粘连常采用腹腔镜下输卵管通液术治疗，盆腔炎性疾病则多采用抗生素治疗。

诸如此类的慢性炎症反复发病，中医认为其人多属正虚邪恋，正气不足以祛邪外出，因而在治疗上提倡扶正与祛邪并重，“治病求本”。而通过对抗生素应用的临床观察发现，抗生素多属苦寒泻火之性，易损耗阳气，药毒蓄积，初伤脾阳，久伤肾阳[5]，且妇人多阳虚，易生湿，易感寒，长期服用抗生素尤其加重了下焦寒湿。应用手术的方式进行治疗一则耗伤气血，二则易导致局部经络瘀阻，长期易成气虚血瘀之候。同时，亦有临床观察指出，妇科腹腔镜手术的微创性极大减少了以往开腹手术给患者带来的痛苦，但由于受到手术难度、仪器本身和施术者经验的影响，腹腔镜手术亦存在风险，有导致严重并发症的可能[6，7]。

2 治法方药

基于上述对寒湿瘀阻型不孕症病因病机的认识，笔者祖父在治疗上采取温下、利湿、活血化瘀的大法。并根据对《金匮要略》理法方药的认识，多选用薏苡附子败酱散、大黄附子汤和桂枝茯苓丸的合方加以治疗，并辅以疏肝健脾、温肾助孕之法。

大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。本方用于治疗寒实内结的腹满痛。现代临床用其治疗急慢性阑尾炎、慢性肾炎、尿毒症、胆囊炎、痛经等疾病，疗效颇佳[8]。方用大黄泻下通便，附子、细辛通阳散寒，同时制约大黄的寒凉之性。大黄附子汤则给邪气以出路，温通大便以解下焦寒湿之困。寒湿一除则如釜底抽薪，既可减轻肠痈的病情，又可解除肾阳之困而下焦阳气可复。

薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”本方原是用于治疗肠痈脓已成的病症，近现代医家常用本方治疗阑尾脓肿、慢性阑尾炎，也用于腹壁、腹腔、盆腔内的多种慢性化脓性炎症。方用薏苡仁，《名医别录》谓之“利肠胃，消水肿，令人能食”，故有排脓消肿，开壅利肠之功。附子则有通阳散结之功，且“微微生火以壮元阳”，以振奋阳气。败酱草以解毒消痈排脓。

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本方原为治疗癥胎并见，即素有癥病，又兼受孕，但现代应用已不囿于妊娠，临床治疗非妊娠期的子宫肌瘤、子宫腺肌症和卵巢囊肿疗效确切[9]。方用桂枝温经通阳；桃仁破血消癥；赤芍、牡丹皮活血化瘀；“血不利则为水”，故用茯苓利水活血消瘀。诸药合用，共奏活血逐瘀、消癥止痛之功，以解冲任、胞宫瘀血之因。

三方同用，附子“通行十二经”，散寒止痛，桂枝温通血脉，《名医别录》曰“桂通血脉”，二者相须为用，温下焦而通阳气。败酱草有消痈排脓之功，《药性论》谓之“主破多年凝血，能化脓为水”。大黄性虽寒凉，与附子、桂枝相伍则去其寒性而存其走泄之功，导肠道之寒湿积滞从大便而解。薏苡仁、茯苓运脾化湿，通利小便，解脾湿之困而恢复其运化之职能，且导湿邪从小便而解，湿邪有出路可解，则下焦阳气亦可通达，正是“通阳不在温，而在利小便”之意。赤芍、桃仁、牡丹皮“除疝瘕止痛”“主瘀血”“破瘕症，通月水，止痛”，《神农本草经》谓大黄亦“主下瘀血”，三药与大黄相合，活血下瘀通经，除胞宫与肝经瘀阻之证；二则，三药性偏寒凉，佐之可制附子、桂枝温燥之性，以平为期。三方同用，即温下、温清、温通并用，扶正祛邪，脾胃可资生化之源，肾阳可复温煦之职，任脉通，太冲脉盛，则血海满溢，注于胞宫，“月事以时下，故而有子”。

3 辨证用药经验

三方主次轻重并不墨守成规，而应根据临床表现，辨证施治。若患者便秘较重，“胁下偏痛”，则以大黄附子汤为主方；若舌边尖有瘀点瘀斑，瘀阻较重，则以桂枝茯苓丸为主方，并酌加桃仁、红花。

若患者年纪较轻，大多不必特地温补肾阳，下焦寒湿一除而阳气可复；若患者年岁较大而见肾阳不足，则以熟大黄易生大黄，并加巴戟天、肉苁蓉、炒杜仲、锁阳之品。

若证见肝肾不足，冲任受损，可酌加怀牛膝、桑寄生、续断、菟丝子、杜仲以平补肝肾而固冲任。

若因病程日久，瘀而化热，且久病入络，则可于薏苡附子败酱散中加入红藤，清热解毒利湿、活血通络。

若患者有明显腹冷痛，则酌加延胡索、乌药、五灵脂、小茴香等温肾散寒止痛。

若患者冬季四肢不温较重，则合当归四逆汤，温经散寒，养血通脉。

若患者便秘较重，下颌部痤疮明显，重用大黄，同时可加枳实、白芷、连翘、麻黄、赤小豆等。

若患者兼见脾气不足，失于运化，则可酌加党参、白术之属，取参苓白术散之法。

此类女患多困于无子而情志抑郁，肝气不舒，若患者因情志不遂，夜不能寐，起居失常，食卧不安则可以加百合地黄汤养心安神，加玫瑰花疏肝理气，合欢花、夜交藤安神解郁助寐，或龙骨、牡蛎重镇安神。

本病治疗在行汤剂的同时亦应用熨法(外敷法)，即将水煎后的药渣趁热用棉布包裹，敷与患者右下腹部，每日1次，每次30 min左右。熨法“药性从皮肤毛孔而入腠理，通经贯络”，使药力直达病所，与汤剂共奏祛湿散寒，活血行气之功。在临床上亦有研究表明，熨法应用于女性不孕症，可加速局部血液循环，消除输卵管内梗阻和管外粘连[10]。在行熨法时应嘱患者注意药渣温度，避免烫伤。

4 病案举隅

患者，女，24岁，2018年1月31日初诊。主诉：结婚两年，同居而未孕。月经4～5/35天，近两三年行经量大，第一二日痛经明显，行经前几日，经血色暗红，伴较多血块。在外院做系列B超诊断为卵巢囊肿，未见排卵征象。多次寻求中医西医治疗，效果不佳。入冬则手足不温，下肢自觉冷甚；便秘数年，2～3日一行，便质黏腻。未有流产史。刻下：月经第3日，行经量大，痛经不明显，手脚冰凉，畏寒，手心潮湿，寐差，多梦易醒，纳差，面色暗沉，下颌部痤疮明显；舌体胖大水滑，色淡紫，苔灰腻；脉沉微数，两尺脉沉弱微滑；腹部切诊右下腹部有包块，按之压痛。诊断：不孕症，辨证分型：冲任瘀阻，下焦寒湿。治以温经通脉祛湿，活血化瘀止血。处方：制附子10 g，败酱草30 g，薏苡仁40 g，红藤30 g，生大黄10 g，细辛10 g，桂枝20 g，赤芍40 g，麻黄10 g，连翘20 g，白芷15 g，乌药15 g，百合30 g，生地黄30 g，当归30 g，鸡血藤30 g，桃仁10 g，红花10 g，海螵蛸30 g，炒茜草30 g，玫瑰花20 g，赤小豆适量，6剂，水煎服，一日2次，一日1剂，并嘱患者忌食生冷海鲜，注意保暖，每日定时排便。2018年2月6日，复诊时月经已净，自述便秘转佳，一日1行，别无不适。上方去海螵蛸、炒茜草，加茯苓30 g，通草15 g，川牛膝30 g，菟丝子30 g，10剂，嘱患者煎药完毕后将药渣装入布袋敷右下腹部1 h，每日1次。2018年2月18日三诊，触诊右下腹部包块变软，但仍有压痛，上方去玫瑰花，入炮姜15 g，6剂。2018年3月8日四诊，自述本月月经行经量有所减少，痛经缓解，四肢厥冷明显好转；望诊面色鲜明，痤疮色变淡；触诊腹部包块明显变软，压痛轻微。上方去桃仁、红花，薏苡仁减为30 g，加炒白术20 g，6剂加以巩固，后停药，并嘱患者备孕期间，忌生冷海鲜鱼蟹，注意衣物保暖，适当进行有氧运动，保持排便通畅。2018年7月电话随访，已孕两月余。

按：该患冲任血瘀，血不行常道，故月经量大，色紫暗，痛经明显；下焦寒湿则手足不温，大便黏腻。肾阳虚损，痰湿瘀血阻滞冲任、胞宫，兼有情志不遂，肝郁气滞，故而不孕。首方以大黄附子汤合薏苡附子败酱散为主方，加入红藤、鸡血藤以通利血脉，且红藤亦有化脓之功，鸡血藤可养血活血；当归、赤芍、桃仁、红花活血养血，祛瘀通经；麻黄、连翘、赤小豆取麻黄连轺赤小豆汤方义，并入白芷以清体内郁热，治疗面部丘疹；生百合、生地黄取百合地黄汤“百脉一宗，悉致其病”之意，以调畅情志，安神助寐；乌药行下焦之气且温肾散寒；玫瑰花调达肝气；桂枝通阳散结；海螵蛸、炒茜草为《黄帝内经》中对药，《医学衷中参西录》谓其有治疗崩带之功，且有通利奇经之用。次方月事已尽，则去海螵蛸、炒茜草；入茯苓则为桂枝茯苓丸，活血化瘀并利血水，以消妇人癥瘕，与薏苡仁相合则健脾化湿；入通草则为当归四逆汤，治疗血虚之手足不温，温经散寒，养血通脉；入川牛膝通经活络,并与菟丝子益肾助孕。三方加入炮姜加强温通之性。末次去桃仁、红花，减祛邪之力而入炒白术，以助脾胃运化。经脉通利，先后天相资而气血充盛，故可顺利怀妊。

5 结语

随着不孕症病情的复杂性日益提升，治疗难度也逐渐加大，中医中药在该方面的作用也日益彰显。笔者将祖父治疗不孕症的经验进行整理，提出部分加以演绎归纳，总结为寒湿瘀阻型。该证型为不孕症中医辨证的复杂证候之一，其病机为本虚标实，本虚为脾肾阳气不足，标实为寒、湿、瘀互结，病机中心环节为下焦寒湿。在治疗上，以温下、利湿、活血化瘀为大法，选用大黄附子汤、薏苡附子败酱散和桂枝茯苓丸合方治疗，并结合其他症状，辅以疏肝健脾、益肾助孕之品。