玻璃体腔注药有必要散瞳吗？

徐鑫彦，刘广森，高 磊，李晓晓

0引言

玻璃体腔注射(intravitreal injection, IVI)技术是在1911年由Ohm[1]首次向玻璃体内注射空气试图治疗孔源性视网膜脱离后提出，迄今已有百年历史。随着抗VEGF药物在眼科的广泛应用，IVI的数量正在迅速增长，据报道，2013全美国进行了超过400万次IVI，2016年达到惊人的590万次IVI[2]。虽然尚无法获得我国每年的IVI数量，但作为已经步入老龄化社会的中国，无疑有着世界上最为庞大的IVI患者群体，特别是抗VEGF药物加入国家医保政策之后。

1指南解读

尽管每年有如此庞大的IVI数量，但对于IVI术前是否需要进行常规散瞳，在我们所能查阅的国内文献并没有获得明确的规定或解释，在2012年诺华制药的《诺适得玻璃体腔内注射指南》当中规定要进行注射前散瞳，但该指南是建立在2004年EvolvingGuidelinesForIntravitreousInjections基础之上的[3]。2015年《我国视网膜病玻璃体腔注药术质量控制标准》则没有提及对有关散瞳问题的任何讨论和建议[4]。雷珠单抗(Ranibizumab)于2012年作为国内第一个有效治疗湿性年龄相关性黄斑变性(wet age-related macular degeneration,wARMD)的药物进入中国，诺华公司的《诺适得玻璃体腔内注射指南》一度被当做IVI的经典“教科书”来进行普及和宣传。然而，国际眼科界于2014年已经在2004版的基础上，更新发表了新版的INTRAVITREALINJECTIONTECHNIQUEANDMONITORING：UpdatedGuidelinesofanExpertPanel[5]，由于缺乏相关的对照研究，对术前是否进行散瞳并未达成共识。相较于旧版的指南，新版指南的变化就在于不再强制要求玻璃体腔注药前必须散瞳，这一态度的转变预示着散瞳对于玻璃体腔注药并非必须。但散瞳对多数患者也不会带来潜在危险，而术前是否进行散瞳多取决于临床医生的态度和个人习惯。

2临床问卷调查

很遗憾国内至今没有对这一转变给予足够的重视，或许正是由于在我国眼科界缺乏对该问题的理论阐述，导致我国在真实世界中有关IVI术前是否需要散瞳出现了两个不同的阵营。为此，我们针对IVI术前是否需要散瞳借助问卷进行了一项简单的网上匿名问卷调查，虽不具有权威性，但仍能从一个侧面反映大家对该问题的困惑。参与本次调查的人员主要为眼底病医师，覆盖区域包括山东、黑龙江、河北、内蒙古以及北京、上海、广州等18省市，在回收的230份有效反馈答卷中，73.9%的医生选择常规术前散瞳，26.1%不散瞳；至于术前散瞳目的，按照重要程度依次为确认注射针头在眼内位置(92.2%)、观察有无损伤晶状体(60.4%)、观察有无视网膜损伤(33.9%)、观察有无视网膜中央动脉阻塞(15.2%)和其他(5.2%)。

3 IVI术前散瞳的目的及不散瞳的可行性

基于上述事实，在参阅国外相关研究的基础上，我们认为IVI术前散瞳虽然医生有决定权，但基于IVI操作本身特点和考虑到IVI的社会经济学，我们认为IVI常规术前散瞳并非必要的步骤，理由如下：

(1)多数人散瞳是为了便于观察注射针头的位置，了解是否损伤眼内组织结构，特别是晶状体和视网膜组织：我们承认散瞳的确有助于观察针头在玻璃体腔内的位置，但其实这近乎是一个伪命题，因为在一个通常直径为24mm的眼球，使用长度为13mm且非常锋利的30G注射针头，除非极端暴力和眼球本身组织结构异常，理论上是不存在对对侧视网膜损伤的，更不必怀疑其在玻璃体腔内的位置。至于最为担心的晶状体损伤，只要进针穿刺点位置正确，进针方向正确，也不可能导致晶状体的损伤。

(2)从IVI的动作分解来看，当你能够看到玻璃体腔内的注射针头时，玻璃体腔穿刺的动作实际上已经完成，整个穿刺在穿透球壁到注药前动作停止并非、也不可能在你的直视下完成。换言之，不论你是否观察针头位置，如果有晶状体或视网膜损伤，它已经发生，并不会因为你的观察而降低其发生。相反，如果人为为了观察针头在玻璃体腔内位置，由于医生头部位置、持针手和患者眼睛的协调问题或精力不集中，更容易导致注射针头在眼内位置变化，反而增加晶状体损伤的发生机会。对于初学者来说，规范的培训是最好的规避并发症的方式，而不是在已经完成注射动作(只缺少推注这个动作)而额外增加一个不必要的观察，并且由于这种观察理论上是有可能增加晶状体损伤的(虽然我们无法提供有力的证据)。

(3)有些医生散瞳是为了便于观察眼底血管，特别是防止视网膜动脉阻塞发生：由于眼球组织特别是巩膜和角膜结构特点，理论上玻璃体腔注药一定会导致注药后即刻眼压达到峰值。有研究发现IVI后5s，100%眼压超过21mmHg，88.9%超过30mmHg，但1h后眼压恢复正常水平[6]。Lee等[7]近期研究发现，IVI后5s，平均眼内压上升至43.81±9.69mmHg，30min即恢复正常水平。该研究同时对眼平均眼灌注压(MOPP)的变化进行了研究，发现IVI后5s，MOPP由IVI前的46.39±5.78mmHg降至25.14±8.79 mmHg，30min即恢复术前水平。除此之外，作者还关注了最高峰值眼压占比和最低MOPP占比情况，发现IVI 5s后，3.4%的眼压高达60～69mmHg，21.6%的MOPP降至10～19mmHg，尚不能对视网膜微循环造成显著影响[8-9]。至于不同注射剂量导致的眼压改变是否有差异，0.1mL的注射量是否较0.05mL注射量术后眼压升高更明显，Chou等[10]研究表明，注射0.05mL与注射0.1mL剂量组继发性高眼压的发生率无显著性差异，而术后0.1mL组较0.05mL组需要长期使用抗青光眼药物的比例较高。因此，我们建议除非患者术前有眼内压调控不利条件如青光眼或葡萄膜炎等特殊情况，否则，没有必要对眼内压进行检测。但考虑到极少数患者的瞬间高眼压，我们建议采用术毕即刻询问患者形觉知觉如眼前数指甚至眼前手动来甄别是否发生视网膜动脉急性闭塞[5]。因此，在玻璃体腔注药后利用散大瞳孔进行眼底观察来确定有无视网膜血流灌注障碍在理论上不需要，在实践中更难执行。

除此之外，我们不应该忽视散瞳本身所带来的其他问题：(1)散瞳会导致周边虹膜堆积，房角相对变窄，不利于术后眼内压力的自身调节，也存在着诱发闭角型青光眼发作的可能，特别要考虑到接受注药的患者多为老年人时[11-12]；(2)散瞳不仅增加了患者的散瞳药品成本，更增加了患者乃至陪护人员至少30min的在院时间，如果按照每年500万次IVI来计算，对全社会而言，仅患者本人所增加的在院滞留时间就达到惊人的285a；(3)散瞳增加了医护人员的工作负担和潜在的医疗风险，按照注药时间表的滴眼无疑增加了医护人员的工作量，同时也存在标示甚至眼别错误发生的低概率事件，如果由患者或患者家属来执行，则风险无疑会更大。

4 IVI术前必须散瞳的情况分析

综上所述，我们认为在进行常规的IVI操作时，只要按照规范来进行IVI注射操作，没有必要进行常规术前散瞳，这符合最新国际相关指南的精神[5, 13]，当然本文所指的IVI仅仅限于最为广泛开展的常规玻璃体腔内注射，是指在能够熟练地进行IVI操作的基础上，一切都是以不妨碍IVI安全性的基础上最大程度上地简化IVI流程，但对于特殊患者如儿童、睫状体分离、低眼压、眼球解剖学变异以及特殊剂量和剂型的眼内注射则另当别论，这些患者眼内情况复杂，不散瞳极有可能导致IVI相关的并发症发生，可能仍需进行散瞳以确保IVI操作的安全性。因此大样本的临床对照试验是必须的，针对常规及特殊患者进行IVI操作是否散瞳及其对手术安全性的影响进行对照研究，以求在保证IVI安全的前提下简化操作流程。