勃起功能障碍治疗新目标——心身同治

张继伟 王 福 高庆和 晏 斌 余国今 刘 煜 刘胜京 郭 军

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED) 是男科门诊中常见病和多发病，ED属于中医学“阳痿”的范畴，在临床中通过对患者的观察发现心理因素在本病的发生和发展中起到重要的作用，研究表明63.1%的ED患者伴有一定心理症状[1]。心理压力过大可诱导阴茎勃起硬度不佳，因硬度不佳而产生的负面情绪又会促使阴茎硬度更差，形成了“因郁致痿——因痿致郁”的恶性循环[2]。根据ED患者的特点，郭军教授主张运用中医学“形神一体观”理论，从疾病整体角度出发强调ED治疗的新目标为心身同治，改善患者的性生活质量主要从改善躯体症状和降低紧张焦虑等心理症状。

1 ED心身同治的理论基础——形神一体观

心身同治的理论基础来源于《黄帝内经》所倡导的形神一体观，“形”承载着“神”；“神”主导着“形”[3]。治身即治形，“形”是指有形之躯体如五脏、六腑、宗筋、肾子等；治心即治神，心主神志，此处之“神”为狭义之神，为人体具体的精神意识思维活动，如性欲的萌动、紧张焦虑、抑郁等表现。从生理角度上“形”与“神”协调机体代谢，形神主司的功能失去平衡即发病，正如《类经》所云：“无神则形不可活，无形则神无以生”。现代心身医学与古代形神观有着相似之处，其心理研究层面相当于中医的“神”，生理研究层面相当于中医的“形”[4]。对于男性勃起生理而言，阴茎勃起需要“形神兼备”才能完成勃起，首先“神”指的是情欲，情欲是启动勃起的首要因素，其产生受到心神的调控，正如《医门法律》云：“心为情欲之府”；其次“形”是指有功能的阴茎，“肾主生殖”“肝主宗筋”即肾精充实，肝血充足以濡养宗筋。“形”是阴茎勃起的基础，“神”是启动勃起的因素，“形神兼备”是完成勃起的必要条件。

2 ED心身同治的必要性

2.1 心理-社会因素在ED的发生中起重要作用《素问·痿论》谓：“思想无穷，所愿不得……发为筋痿”。ED的发生、发展中心理—社会因素占有主导作用，各种应激源可能导致ED，如来自家庭生活压力、超负荷工作或人际关系紧张等[5]。人体在一定应激范围内可以通过内分泌等功能维持平衡调节，如果应激太强或者作用时间太久，身体不能维持原有的平衡则最终诱发ED。本病的发生受到全身多个系统的影响，有研究发现60%的ED患者在众多影响因素中精神心理占有主导的地位[6]。焦虑、抑郁等情绪性心理因素，是影响男性勃起功能最普遍的心理因素，研究表明抑郁情绪甚至可以作为预测ED发生的独立因素[7]。张连栋等[8]对ED患者的精神心理状态进行分析，采用的方法为精神症状自评量表(SCL-90)，研究结果显示量表阳性项目总数与勃起功能障碍显著相关，为不良心理因素诱发本病提供了数据支持。

2.2 ED患者心理症状明显躯体疾病也会对患者心理产生一定影响，正如《灵枢·本神》提到：“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休”。ED患者普遍存在心理压力大、性自信下降、焦虑抑郁等精神障碍表现，并伴有消极的个人结果，如逃避性活动、社交焦虑等。吴靓等[9]对102例ED患者利用SCL-90评分进行心理分析，结果发现负性情绪阳性者总检出率为46.1%。张连栋等[8]研究发现，ED患者与常模相比较，抑郁、焦虑等评分在ED患者中明显(P<0.01)。吴靓等[10]针对105例ED患者人格特点及患病后心理状况进行调查分析，结果显示 ED 患者存在内在的人格缺陷，患病后患者心理类型多为胆汁质或抑郁质所占比例分别为53.20% 和57.40%。

2.3 ED患者躯体症状与心理症状相互影响互为因果《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，人的情志是五脏精气的外在反映，脏腑精气不足会导致情志异常；同样不良的负面情绪超过对应脏腑的调节能力，导致本脏气机升降失调，最终导致脏腑气化紊乱而在形体上表现出功能性的改变。躯体症状与心理症状在生理和病理上是辨证统一的，ED是一种复杂的心身异常状态[11]。ED本身也会引起心理状态的改变，如患者过度担心自己是否能够勃起及勃起后能否顺利完成性生活，能否使性伴侣或配偶满意等一系列不良心理问题。ED患者由于躯体症状长期反复存在，进而影响其心理状态，进一步发展为精神心理症状，反过来精神心理症状又会加重ED形成了恶性循环。因此在治疗上主张心身同治，对ED患者的躯体症状和心理症状同时治疗，阻断二者之间的联系，是治疗ED的关键。

3 心身同治在治疗ED中具体应用

3.1 重视肝、肾、心，中西互参以改善患者躯体症状对于ED的治疗首先要使患者阴茎的勃起硬度增加，能进行有效的性生活是增加患者依从性的基础，同时可有效缓解同房时担心性交失败的焦虑心理，因此治疗ED的首要选择是改善躯体症状即增加勃起硬度。

3.1.1 补肾疏肝兼以安神郭军教授认为ED 病位在肾、肝、心，主要发病机制为肾虚、肝郁[12]，治疗上以补益肾气为根本，兼以疏肝行气，同时注重固护中焦脾胃的作用[13]。方选西苑男科经验方——起痿疏肝汤：鹿角胶10 g，醋柴胡12 g，贯叶金丝桃3 g，娑罗子15 g，郁金12 g，枸杞子10 g，素馨花10 g，怀熟地黄15 g，菟丝子12 g，炒白术15 g，积雪草20 g，炙甘草6 g。全方以补益肾气、疏肝解郁为主线，君药为鹿角胶、醋柴胡补肾阳而疏肝气；熟地黄滋补肝肾之阴与补阳鹿角胶相合以阴中求阳；娑罗子、贯叶金丝桃、郁金疏肝行气解郁共为臣药；枸杞子补阴，菟丝子补阳，二药双补肾之阴阳；素馨花疏肝行气，增加君臣疏肝安神之效；炒白术健脾护胃，有利于药物吸收，以上四味药均为佐助之药；积雪草苦寒，防止全方过于温补之性；炙甘草调和药性为使。

3.1.2 联合小剂量选择性磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5Is)服用中药的同时，联合小剂量PDE5Is，以增加阴茎血供改善勃起功能，增加患者自信缓解心理压力。如服用中药的同时配合5 mg他达拉非片或小剂量枸椽酸西地那非片，隔天睡前服用，临床效果显著。研究表明中药与PDE5Is联合应用是安全有效的[14]，中药能有效减少单纯应用PDE5Is的不良反应，常见的不良反应如血管扩张所导致的鼻塞、头晕头痛等，还可以缓解药后出现的胸背部及小腿部的肌肉酸痛。

3.2 “治神”以缓解心理症状郭军教授认为“治神”是阻断“情志—ED”的中心环节，《黄帝内经》云：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安”，神是生命的主宰，根据ED患者心理表现不同，在补肾疏肝的同时，适当加用治神药物。

3.2.1 养心安神主要针对心血不足证临床症状表现为：畏惧性生活，性生活前则心中悸动不安，汗出，口唇淡白，脉细。在起痿疏肝汤联合炙甘草汤加减方中选用养心安神之品如酸枣仁、柏子仁、合欢花等。

3.2.2 疏肝宁神由于性生活不和谐导致心情抑郁而致肝气不舒者证见：勃起不坚，情绪低落或易怒，胸胁憋闷或伴有走窜疼痛或表现胀痛，头两侧疼痛，舌边色红，苔薄黄，脉弦数者。以起痿疏肝汤为基础加减；对于肝火郁滞日久者加用枳实、牡丹皮、薄荷、蝉蜕，以疏肝升散郁火以宁神。

3.2.3 重镇安神对于焦虑不安者予以重镇安神，主要表现为：ED伴有情绪紧张不安，强迫偏执情绪，失眠或噩梦纷纭者在起痿疏肝汤的基础上予以质重安神之品如生牡蛎、生龙骨、煅磁石等。

3.2.4 化痰活血以醒神对于病程日久，久治不愈，痰浊上扰清窍者，予以化痰醒神。痰浊上扰主要表现为：ED病程较久伴有情绪焦躁不安，胆小易惊，舌下脉络曲张严重，舌质暗红，舌质有瘀点或瘀斑。脉滑或涩。在起痿疏肝汤的基础上加入化痰开窍和活血化瘀之品。方中加入胆南星、法半夏、丹参、莪术等以化痰活血醒神。

3.2.5 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药物对于伴有重度焦虑、抑郁的患者，在服用中药的同时加用SSRIs类药物，如盐酸帕罗西汀片、舍曲林等但不良反应明显。根据不良反应的表现配合中药以缓解症状，如乏力明显者加用黄芪、太子参、陈皮；对于口干饮水增多者，可适当加用滋阴润燥之品如百合、麦冬、玄参等；对于药后出现呕呃或食欲减退者加降逆和胃止呕药如适当加入旋覆花、砂仁、半夏等。

3.3 重视性伴侣在ED治疗中的作用在ED患者社会支持系统中其性伴侣在其治疗和预后中占有重要作用。社会支持系统是增强患者心理防卫能力的方式[15]，通过积极的帮助与支持，使患者消除或减轻ED所带来的心理压力，更有利于ED的治疗与预后。董良等[16]对ED患者性伴侣进行调查研究，发现性伴侣的态度和心理暗示对ED患者心理和行为具有一定影响。Fisher等[17]研究亦发现女性的支持、理解会对男性产生积极的心理暗示，对ED的治疗是有益的；相反，消极的态度对ED的治疗起到负面的影响，影响ED的预后。所以在治疗过程中，重视性伴侣的态度，主张性伴侣在ED患者的治疗过程中，给予积极、主动的关心、安慰和支持的态度。

4 验案举隅

吴某，男，31岁，从事酒店管理工作，已婚。2018年3月3日初诊。患者诉自2018年1月开始出现性交过程中阴茎中途疲软，不能完成性交，心理压力较大，自2018年2月以后性生活难以勃起，无法完成性交。症见：勃起不坚，硬度Ⅰ级，难以插入阴道，晨勃减少，精神紧张焦虑，善太息，腰膝酸软性生活后加重，失眠多梦，口干心烦，纳食差，大便偏稀，日2～3次，小便调，舌边尖红，少苔，脉细、弦。辨证为肾虚肝郁证。予以起痿疏肝汤：鹿角胶10 g，醋柴胡12 g，贯叶金丝桃3 g，娑罗子15 g，郁金12 g，枸杞子10 g，素馨花10 g，怀熟地黄15 g，菟丝子12 g，炒白术15 g，积雪草20 g，酸枣仁30 g，柏子仁10 g，合欢花10 g，炙甘草6 g。14剂，水煎，早晚饭后。水煎服，早晚各1次，每次200 ml。并配合5 mg他达拉非片隔日1次，晚睡前服用。嘱保持情绪开朗，调节情绪，保持内心的平和，同时嘱其配偶多予以关心、支持。

2018年3月20日二诊:服用上方后晨勃明显好转，硬度Ⅰ～Ⅱ级，完成性生活1次，精神状态明显好转，腰膝酸软较前减轻，失眠及口干心烦均较前减轻，纳食可，仍多梦，小便尚可，大便日2～3次不成形，舌质齿痕淡红，苔白，脉细、弦。患者多梦仍为心神不宁所致；大便不成形次数增加多为肝郁乘脾或药物寒凉所致，原方去积雪草之寒凉，加黄精15 g，芡实20 g，生龙骨、生牡蛎各30 g以健脾除湿安神。处方14剂，并配合5 mg他达拉非片，用法同前。

2018年4月5日三诊：患者诉药后勃起明显好转，晨勃明显好转，勃起硬度Ⅲ级，精神可，腰膝酸软症状明显减轻，食欲尚可，睡眠质量较前好转，大便成形日1～2次，偶感乏力，舌淡红，苔薄白，脉弦。考虑患者症状明显缓解，去重镇安神之品生龙骨、生蛎牡，加炙黄芪10 g，以改善乏力症状。处方14剂，并配合5 mg他达拉非片，用法同前。2018年4月20日随访患者无任何不适，勃起硬度Ⅳ级。

5 讨论

ED属于中医“阳痿”的范畴，其发病受到情志因素的影响，同时在发病过程中又会对患者的心理产生影响，从而导致了“因郁致痿，因痿致郁”的不良局面。郭军教授在中医“形神一体观”的指导下，认为心身同治是治疗ED的关键，在病机上重视肾虚、肝郁、心神不宁在ED发生、发展及预后转归的作用；治疗上强调中西医互补，在服用补肾疏肝，养心安神中药的同时，予以小剂量的PDE5Is，以增加患者治疗信心。同时认识到性伴侣在ED治疗中的重要性，强调夫妻同治。心身同治在治疗ED过程中，具有较好的临床效果，值得推广应用。