中西医结合治疗流行性感冒重症继发肺炎验案2则*

谢 婵 唐苾芯 徐 静 葛迎利 都乐亦 吴昆仑△

流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，起病急，潜伏期短，人群普遍易感，初期临床表现类似感冒，但常有高热，体温可急速达39 ℃以上，同时头痛、咽喉痛、全身性肌肉酸痛、严重的疲软感、纳差等全身症状明显；若流感起病后病情控制不佳，出现高热不退、咳嗽剧烈，咳吐大量脓痰，甚至出现呼吸困难、肺部阳性体征及实验室检查血象显著异常，或影像学提示肺部感染，多为继发肺炎，为流感重症[1]。老幼、免疫力低下、合并多种基础疾病、孕产妇及肥胖者等高危人群较易发展为重症，不仅影响生活工作，甚至威胁生命健康，有报道全球每年死于流感的人数有29万～65万[2]。西医治疗流感继发肺炎多采用抗病毒药物联合抗生素甚至激素，然而大剂量、长疗程使用抗生素有耐药风险，激素有不良作用较多的缺点。因此，在流感治疗中发挥中医药优势，提高疗效，改善患者临床症状甚至降低病死率，有重要的临床意义。以下介绍为我科今冬春季接诊流感重症患者经中西医药治疗，于较短时间内取得良效的病例，以飨同道。

1 病案实录

病例1患者陆某，男，63岁。初诊日期：2019年1月30日。患者因“咳嗽3天伴发热1天”入院，入院9点查体温38.4 ℃，精神疲软，咳嗽咳痰，呼吸稍促，查咽红，无扁桃体肿大，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及痰鸣音。实验室检查：血常规：白细胞计数11.59×109/L，中性粒细胞百分比85.7%；超敏C-反应蛋白36 mg/L。胸部CT平扫：①两肺感染；②主动脉、冠脉区致密影。肝肾功能、BNP、TNI未见明显异常。既往患者有2型糖尿病病史5年余，目前服用降糖药联合胰岛素治疗，血糖控制不佳。有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年余，未系统诊治。入院诊断：①肺部感染；②2型糖尿病；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能II～III级。治疗方案予抗感染、解痉平喘、化痰、降糖、扩冠、退热等对症支持治疗，患者下午热退。次日体温升至39.5 ℃，患者喘促短气，咳嗽咳痰，咳声高亢，痰量多，黄脓痰，头痛剧烈，面红目赤，口干少津，咽喉疼痛，心慌烦躁，纳差，大便3日未解，小便色黄。舌红苔黄腻，脉弦、数。急查甲乙流病毒抗原咽拭子提示甲型病毒抗原阳性。血气分析：酸碱度(pH)7.413、二氧化碳分压(PCO2) 34.2↓ mmHg、氧分压(PO2) 63.5↓mmHg、 实际碳酸氢盐(AB) 21.3 mmol/L、碱剩余(BE)-2.2 mmol/L。血压128/75 mmHg，心率110次/min，呼吸23次/min。即刻面罩吸氧、心电监护。补充诊断：流行性感冒。治疗方案增加奥司他韦抗病毒及中医药治疗。中医辨证：毒热壅肺；治法：清解毒热，泻肺透邪，拟宣白承气汤合桑菊饮加减。处方：石膏(先煎)30 g，生大黄3 g，知母9 g，甘草9 g，柴胡6 g，玄参6 g，芦根15 g，板蓝根15 g，苦杏仁9 g，牛蒡子6 g，桑叶6 g，菊花9 g，薄荷3 g，金银花6 g，黄芩6 g，大青叶15 g，枇杷叶15g。5剂，日1剂，水煎服。第1剂服完后当天热退且后续再无发热。二诊(2月5日)：2019年2月5日复查甲乙流病毒抗原咽拭子：阴性。血常规：白细胞计数 7.80×109/L，中性粒细胞百分比 58.9%；超敏C-反应蛋白 阴性。血气分析：酸碱度(pH)7.425、二氧化碳分压(PCO2) 32.70↓mmHg、氧分压(PO2) 98.00 mmHg、实际碳酸氢盐(AB) 21.0↓mmol/L、碱剩余(BE)-1.9 mmol/L。患者咳嗽好转，咳痰少，色白质清，呼吸平稳，头痛好转，无咽痛，无面红目赤，无心慌，纳可，二便调，舌红，舌苔中后部偏黄，脉弦。改治法为益气养阴，加强健脾化痰，佐以清泻肺热。处方：上方减柴胡、玄参、生大黄、知母、大青叶、白菊花、薄荷，加竹沥半夏12 g，陈皮12 g，太子参18 g，茯苓15 g，白术10 g，黄精15 g，防风9 g，改黄芩为15 g。5剂。停用奥司他韦。后续观察病情至2月16日，患者症状未见反复，准予出院。

病例2患者沈某，男性，72岁。初诊日期：2019年3月4日。患者因“发热伴咳嗽4天”入院，入院症见：咳嗽咳痰，痰白质黏难咯，纳差，小便如常，大便偏干。查体：体温38.9 ℃，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。舌暗红，有裂纹，少津，脉细、小、弦。实验室检查：血常规：白细胞计数9.62×109/L，中性粒细胞百分比 84.4%；超敏C-反应蛋白129 mg/L。胸部CT平扫：右肺中叶少许感染，局部小支扩，两肺下叶轻度间质增生。甲流病毒抗原咽拭子阳性，甲型流感病毒IgM抗体阳性、乙型流感病毒IgM抗体弱阳性。西医诊断：①流行性感冒(重症)、②肺部感染；中医辨证：邪毒犯肺、阴虚痰饮内停。治拟化痰肃肺、清热解毒，拟黄吉庚止咳一号方加减，自拟方药如下：柴胡15 g，黄芩9 g，甘草9 g，竹沥半夏18 g，陈皮9 g，桔梗6 g，杏仁9 g，防风9 g，玄参6 g，款冬花9 g，紫菀9 g，芦根15 g，生大黄3 g，知母9 g，板蓝根15 g，蒲公英30 g，大青叶15 g，石膏20 g。5剂，日1剂，水煎服。二诊(3月9日)：2019年3月8日复查咽拭子：甲型流感病毒抗原阴性；3月9日血常规：白细胞计数 8.72×109/L，中性粒细胞百分比 68.6%，超敏C-反应蛋白 25.4↑mg/L。患者咳嗽咳痰明显好转，上方减石膏、知母、大黄、板蓝根、大青叶、蒲公英、芦根，加太子参18 g，制黄精15 g，六神曲15 g，枳壳12 g，桑白皮15 g，前胡12 g。后续观察病情至3月13日，患者症状未见反复，准以出院。

2 临证体悟

中医学古籍中尚未发现“流感”病名，但在中医“感冒”“外感发热”“风温”“瘟疫”范畴中可发现相关证候及治疗的描述，如《素问·六元正纪大论》“有温病乃起”。《素问·刺法论》说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”中医学认为时行感冒是由于六淫、时行疫毒侵袭人体，机体正气不足，卫外不固正不胜邪而致病。常以风邪为首，夹杂风寒、风热等不同季节当令之时气而伤人。若节气失常，“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”。非时之气夹时行病毒伤人，则更易暴发疾病，往往病情较重，流行更广。《素问·刺法论》言“正气存内，邪不可干”和“避其毒气”是预防疫病的核心。西医对于流感主要予抗病毒治疗，常规疗程5 d，针对流感重症继发肺炎常需延长抗病毒疗程并联合抗生素甚至激素治疗[1]。中医药在中国历次流感的诊疗中积累了丰富的经验，报道表明中医药治疗流感重症可减少继发肺部感染，降低抗生素使用率[3，4]，中医治疗方案已写入卫生部颁布的流感诊疗方案中[5]，体现了中医治疗的价值。

分析本案病例1，现代研究证实，流感初期以风热者居多[7]，从中医病因病机而言，本病为外感风热病邪，通过口鼻而入，肺居高位，上先受邪，因肺主气属卫，与皮毛相合，卫气敷布皮毛，肺卫受邪，发热、咳嗽、咽痛等临床表现常先出现，需即刻疏风清热，清透外邪，若延误诊治，正不御邪，邪气入里，治法着重清热解毒，防止病邪进一步深入。一诊时吴师考虑本案患者有较重的基础疾病，久病导致正气损耗，肺卫不充，腠理不固，此次时令之邪侵袭机体直接入里，发病较急，正邪交争激烈，见高热；肺失宣肃，肺气上逆，见咳喘痰饮、大便不解诸症，病情较重。热毒内壅于肺，治宜清解热毒，泻肺透邪，拟宣白承气汤合桑菊饮加味。方中石膏清热泻火，《名医别录》言：“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中隔热，解肌发汗”，为退热良药；生大黄苦寒，可清热凉血解毒，还有泻下通便之效，可导邪热之毒从下而出，给邪以出路；知母、芦根清热泻火，芦根还可生津止渴、除烦，兼顾患者口干心烦症状；玄参清热凉血、泻火解毒，目赤咽痛多用；牛蒡子味辛、苦，性寒，既能透发又能清泻，升浮中有清降，能外散风热，内解热毒；板蓝根、大青叶均能清热凉血解毒；金银花疏散风热，有透邪外出之效；苦杏仁、枇杷叶宣肺止咳平喘；桑叶、菊花、薄荷轻清灵动，以疏散上焦肺热；黄芩入肺经，善清泻肺热；柴胡功善祛邪解表退热；甘草解毒、调和诸药。全方共奏清解热毒，泻肺止咳，透邪外出之功。且现代药理研究表明方中的板蓝根、黄芩、大青叶、金银花4味药有确切的抗病毒作用[6]，增强了抗病毒效果。本案患者入院前已咳嗽3 d，延误诊治，又因久病正气不足，邪气较快入里，出现高热，面红目赤，大便不通等里症，表症未除又兼里症，因此第一剂重用清热解毒、疏散风热类寒凉之品，既解里之壅热，又疏表之浮热，透邪外出。二诊患者诸症改善，无发热，去清热解毒凉血之品，加六君子汤补气健脾；加黄精补气养阴、健脾润肺，以培本生金，固本培元。正气愈强，邪气愈消，最终正胜邪，驱邪外出，疾病痊愈。辩治得宜，毒邪外达，由于热邪常耗气伤阴，邪去正虚，出现气阴两虚之象，后期以六君子汤加减，注重健脾气养肺阴以善后。

病例2患者高龄，有老慢支病史，长期反复发作，伤津耗液，导致肺气亏虚，通调水道失司，痰饮内停，肺肃降失调而咳嗽；久病、年老正气亏虚，邪毒易袭，正邪交争出现发热，此患者乃虚实夹杂之症。黄吉庚是上海市名老中医，在治疗肺系疾病上经验丰富，吴昆仑医生师从黄老，总结得出的止咳一号方在临床上应用甚广，方中的12味药：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、桔梗、杏仁、紫菀、款冬、前胡、桑白皮、枳壳、甘草，两两配伍，宣肺肃肺、止咳平喘化痰临床多有奇效。治疗初期拟止咳一号方配伍清热凉血解毒之品退热御邪，清邪毒，除实证；后期加用太子参、制黄精益气养肺阴，补虚证。

本案患者均为流感易感高危人群，中西医联合治疗不仅缩短了病程，快速缓解了患者临床症状，且减少重症肺炎抗生素的长期大量使用甚至避免激素的应用，体现了中医治疗流感重症的优势，有一定的临床研究价值。