内耳3D-FLAIR序列MRI造影显示梅尼埃病患者内淋巴积水的效果

赵鹏举 刘阳 赵丹珩 杨凤

梅尼埃病(Meniere’s disease)是一种以内淋巴积水为主要病理特征的内耳疾病，也是临床最为常见的外周性眩晕疾病之一。由于客观条件的限制，临床中不可能对患者进行病理学检查，只能通过听力学检查、甘油试验、耳蜗电图(ECochG)[1]等检查来进行辅助诊断，但是这些检查并不能直观地显示内淋巴积水情况。随着影像学技术的发展，用磁共振成像(MRI)检测梅尼埃病患者内淋巴积水的研究越来越多，其中最具代表性的就是3D-FLAIR序列MRI，其检测内淋巴积水具有很高的敏感性[2～5]。内耳3D-FLAIR序列MRI造影检测梅尼埃病患者内淋巴积水阳性率高，得益于其对前庭积水显示效果较好，但对耳蜗积水显示欠佳。本研究拟通过对单侧梅尼埃病患者进行内耳3D-FLAIR序列MRI造影检查，进一步探讨其对前庭积水和耳蜗积水的显示效果，为梅尼埃病的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2016年2月至2017年3月收治的48例诊断明确的单侧梅尼埃病患者为研究对象，诊断依据为2017版中华医学会《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》[6]中提出的确定性诊断标准：①2次及以上眩晕发作，每次持续时间20分钟到12小时；②至少有一次听力检查证实中低频听力下降；③波动性听力下降、耳鸣、耳闷；④排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、迷路炎等。48例患者病程1～30年，左耳28例，右耳20例；男17例，平均年龄42.53±15.61岁(17～63岁)，女31例，平均年龄51.94±11.15岁(27～70岁)。

1.2内耳3D-FLAIR序列MRI造影检查方法 内耳注射造影剂：患者取平卧位，在耳内镜直视下操作。首先以酒精消毒外耳道2次，然后以盐酸丁卡因溶液对鼓膜进行表面麻醉。造影剂为钆喷酸葡胺(商品名马根维显，拜耳公司，产地为中国广州)，生理盐水稀释8倍(0.1 ml钆喷酸葡胺+0.7 ml生理盐水)后，以23号长针头经鼓膜后下方穿刺，注入鼓室约0.3～0.5 ml；同法处理对侧。注射完毕后嘱患者平卧，避免吞咽、说话，以尽量减少造影剂经咽鼓管排出，有利于造影剂顺利向内耳扩散。

24小时后以3D-FLAIR序列进行双侧内耳MRI检查，采用西门子Skyra 3.0T磁共振仪，20通道头线圈。首先扫描三平面定位像，然后以双侧内耳部位为中心进行3D-FLAIR检查，3D-FLAIR序列参数：TR=5 000 ms，TE=391 ms,TI=1 800 ms，FOV=200 mm，层厚=0.4 mm，矩阵=256×256，空间分辨率0.78 mm×0.78 mm×0.40 mm。采集时间8分7秒。

1.3内淋巴积水的影像学判断标准 内淋巴积水的影像测量参照Nakashima等[7]报告的方法进行，以充盈缺损面积/内外淋巴总面积的比值来判定积水与否，该值<33%为阴性，>33%为阳性；对前庭积水、耳蜗积水分别进行判读，二者中其一有积水即可为内淋巴积水阳性。所有影像结果由同一位放射科医师判定，第二位放射科医生独立审核，结果不一致时，由耳鼻喉科同一位教授与两位放射科医生进行共同确认。

2 结果

48例患者中，共42例患者患耳前庭积水阳性(87.5%，42/48)，阴性6例(12.5%，6/48)；耳蜗积水明确阳性5例(10.4%，5/48)，明确阴性11例(22.9%，11/48)，32例(66.7%，32/48)无法判断。耳蜗积水阳性的5例患者前庭积水也是阳性。典型的造影结果如图1～3所示。

图1 前庭积水阳性(实线圈内),耳蜗积水阴性(虚线圈内)图2 前庭积水阳性(实线圈内),耳蜗积水阴性(虚线圈内)图3 前庭积水阴性(实线圈内),耳蜗积水无法判定(虚线圈内)

3 讨论

以钆剂为造影剂的内耳磁共振成像诊断内淋巴积水目前正逐步应用于临床。钆剂最初是以静脉注射的方式给药的，可以在4小时后检测到外淋巴的增强信号[8]。2007年，Nakashima等[9]首次在3T场强下采用3D-FLAIR序列，即三维快速自旋回波序列[10]，在梅尼埃病患者体内清晰地观察到内淋巴积水，在扫描结果中，外淋巴显示为高信号，内淋巴为低信号。

膜迷路由椭圆囊、球囊、膜性蜗管、膜性半规管组成，其内所含淋巴液为内淋巴。椭圆囊与球囊位于前庭，其空间体积最大，前庭中外淋巴的空间也相应最大，椭圆囊与球囊发生积水时在核磁成像中最容易观察到，且因其形状较为规则，充盈缺损占比也便于测量；而耳蜗、半规管的内淋巴空间形状不规则，测量有一定难度。

张娅等[11]报道，在内耳3D-FLAIR序列MRI造影结果为阳性的32耳眩晕患者中，87.5%(28耳)的内淋巴积水为前庭积水，12.5%(4耳)的内淋巴积水表现为耳蜗与前庭同时积水；严进等[12]通过对48例单侧梅尼埃病患者进行内耳3D-FLALR序列MRI检查发现，前庭积水阳性率为83.3%(40例)，耳蜗积水阳性率为16.7%(8例)。本研究中，48例梅尼埃病患者3D-FLAIR序列MRI造影结果显示42例(87.5%)前庭积水阳性，耳蜗积水的阳性率很低(5/48，10.4%)，32例(66.7%)耳蜗积水状况“无法判定”。可见，相对于前庭积水而言，耳蜗积水的阳性率过低，且耳蜗积水阳性者，前庭积水也都是阳性的，而大部分病例耳蜗积水判断困难或无法判断。实际上，国外学者早已指出[13]，3D-FLAIR序列MRI对耳蜗成像的判断欠佳。在内耳3D-FLAIR序列MRI造影检查中，耳蜗积水因其存在阳性率低的问题，临床应用存在一定困难。关于耳蜗积水阳性率较低或假阴性的原因，除了上述解剖因素之外，还有其他诸多因素的影响，刘阳等[14]、杨凤等[15]对此进行了较为深入的探讨，认为中耳注药的技术、经咽鼓管的药物流失、圆窗膜的通透性等因素，都对成像结果有影响。由于耳蜗管内空间狭小，当前磁共振成像分辨率有限，不足以清晰显示如此细微的结构，且内淋巴与临近的蜗管骨组织在3D-FLAIR磁共振序列显像中均呈低信号，二者难以看出清晰界限。刘宇鹏等[16]的报道中耳蜗积水比例相当高，但其积水阳性的判定方法非目前常用的Nakashima所提出的方法，因而缺乏参考意义。

考虑到3D-FLAIR序列的局限性，一些学者开始寻找更佳的成像方法，其中以3D-real IR 最具代表性。Naganawa等[13]提出3D-real IR序列可较为清晰地分辨内淋巴、外淋巴、骨组织，更好地对内淋巴积水程度进行量化，但并未提供具体的对比数据。他们在后续的研究[17]中指出，该序列对钆剂浓度有一定依赖性，常规稀释8倍时成像效果较好，但在稀释16倍时，其成像效果不如3D-FLAIR；当患者圆窗膜通透性欠佳时，外淋巴中的钆剂浓度也将降低，此时3D-real IR成像效果同样会受到影响。Wu等[18]将这两种方法结合起来，互为补充，在54例患者中观测到前庭积水、耳蜗积水比例均达到90%以上。需要指出的是，3D-real IR序列检查耗时较长，如果再加上3D-FLAIR序列，每个患者检查、读片所需要的时间将大大延长，不利于临床推广，且对成像结果的判读需要相当的经验。

综上所述，内耳3D-FLAIR序列MRI造影是目前逐步应用于临床上梅尼埃病患者的客观检查方法，其显示内淋巴积水的阳性率可达85%左右；其对前庭积水显示较好，但对耳蜗积水显示欠佳。