针刀整体松解术治疗前斜角肌综合征的机制

2019-03-18曾林唐宏图张天民

中国医药导报 2019年3期

关键词：力学

曾林唐宏图张天民

[摘要] 本文通过阐述前斜角肌综合征的概念、流行病学以及该疾病的相关针刀应用解剖知识，引出针刀医学分别从针刀医学基础理论中的人体弓弦力学解剖系统和疾病的病理构架——网眼理论两方面对该疾病的发病机制和病理构架产生的新认识，指出该病的根本原因是头-脊-肩弓弦力学解剖子系统、头-脊-胸弓弦力学解剖子系统及颈段弓弦力学解剖子系统的力平衡失调，其本质是病理性的粘连、瘢痕和挛缩，其病理构架是以点成线、以线成面、以面成体的立体网络状病理构架，最后总结使用针刀整体松解术按照具体病情，按疗程分部治疗该疾病，以期为临床治疗该病提供新的思路。

[关键词] 针刀医学;力学;臂丛神经;前斜角肌综合征

[中图分类号] R246 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0151-04

[Abstract] This paper explains the concept of former scalene syndrome， epidemiology， and needle knife applied anatomy knowledge of the disease， leading to the new cognition of acupotomology for the pathogenesis and pathological structure from the two aspects of human bowstring mechanics anatomical system in basic theories of acupotomology and pathological structure -- mesh theory respectively， and points out that the root cause of this disease is the force balance disorders of head - ridge - shoulder bowstring mechanics anatomical subsystem， head - ridge - chest bowstring mechanics anatomical subsystem and neck section bowstring mechanics anatomical subsystems， its essence is pathologic adhesion， scar and contracture， and its pathological framework is a three-dimensional network pathological framework with points， lines and facial bodies. At last， it is concluded that the overall acupotome lysis is used to treat the disease in accordance with specific conditions and in different parts according to the courses of treatment， so as to provide a new idea for clinical treatment of this disease.

[Key words] Acupotomology; Mechanics; Brachial plexus nerve; Anterior scalenus syndrome

前斜角肌綜合征是指因外伤、劳损、先天颈肋、高位肋骨等因素刺激前斜角肌，或前斜角肌痉挛、肥厚、变性等，引起臂丛神经和锁骨下动脉的血管神经束受压，而产生的一系列神经血管挤压综合征[1]。该病多发生于30岁以上，女性多于男性[2]，右侧多于左侧[3]。随着社会的发展，人们的生活习惯发生了变化，在一定程度上加速了该病的发生。也有研究表明，该病的发病年龄趋于年轻化[4]。该病好发于垂肩或肩胛肌肉不发达体型者及工作生活习惯中头部经常偏向患侧者[5]。本病属于我国传统医学“筋痹”范畴，随着近年来关于前斜角肌病变研究的深入，逐渐发现相当一部分的颈臂痛是由该肌肉造成的，也可以说前斜角肌综合征是肩臂痛产生的重要病因[6]。本文运用针刀医学的基础理论——人体弓弦力学解剖系统[7]来阐述慢性软组织损伤导致的前斜角肌综合征的新认识，并进一步指导临床运用针刀进行治疗。

1 人体弓弦力学解剖系统

1.1 针刀应用解剖

前斜角肌位于颈部侧前方深层，其后方为中斜角肌，前、中斜角肌和第一肋骨互成一个间隙，此间隙解剖上叫斜角肌间隙[8]，内有锁骨下动静脉和臂丛神经通过。

前斜角肌的起点位于C3～C6颈椎横突的前结节，其肌纤维向前外下走行止锁骨下动脉沟前方，于第一肋骨的前端上缘的前斜角肌结节;中斜角肌多起于颈椎横突后结节，其肌纤维向下外止于第一肋上，锁骨下动脉沟的后外方[9]。周建斌等[10]通过解剖研究结果了解到前、中斜角肌起始部纤维与臂丛神经C5、C6神经根卡压密切相关，通过切断前、中斜角肌起始部纤维以松解C5、C6神经根是可行的。另有学者通过解剖学研究发现[11]，前、中斜角肌在颈椎横突的前后结节均有起点，表明颈神经根除了从前、中斜角肌的间隙中穿过，还必须经过前、中斜角肌交叉的肌性纤维。

1.2 人体弓弦力学解剖系统及网眼理论

针刀医学对疾病的新认识全都建立在人体弓弦力学解剖系统理论的提出，人体弓弦力学解剖系统是运用弓箭的组成结构和受力模式、力学传导方式，去认识人体解剖结构，将人体骨骼定义为弓，连接骨骼的软组织定义为弦，在副骨、籽骨、滑囊、脂肪、皮下、皮肤、神经、血管等组织结构辅助下，完成人体力学传导，将人体联系为一个有机生命整体的解剖系统[12]。

针刀医学认为组成人体的各种物质受力有所不同，其中骨主要以压应力为主，软组织主要受拉应力为主，各种容纳体液的管腔或囊壁主要受张应力影响[13]。由于人体各部位的力学性能不同的存在，单关节弓弦力学解剖系统构成了5个形状不同、功能各异的多关节弓弦力学解剖系统，分别为头面部弓弦力学解剖系统、四肢弓弦力学解剖系统、脊柱弓弦力学解剖系统、头-脊-肢弓弦力学解剖系统、内脏弓弦力学解剖系统。根据前文的介绍，引发前斜角肌综合征病发主要与前、中斜角肌有关，这两块肌肉属于头-脊-肢弓弦力学解剖系统中的头-脊-胸弓弦力学解剖子系统中的弦。

针刀医学认为人体的慢性软组织损伤不仅仅是一个点的病变，而且是一个以人体弓弦力学解剖系统为基础，沿着受损软组织的行经路线，通过弓弦结合部和弦与弦之间的应力集中点进行传导，形成的一个以点成线、以线成面的立体网络状的一个病理构架，每一个网点即为弓弦结合部或弦的应力集中点，因此治疗疾病也不能单纯地以痛为腧，应该针对病理构架，点、线、面、体整体松解，即实行针刀整体松解术，故对于前斜角肌综合征的针刀松解，也不能单单局限于前、中斜角肌这两块肌肉的松解。

1.3 前斜角肌综合征立体网络状病例构架形成分析

针刀医学将软组织附着于骨骼上的起止点称为弓弦结合部，而弦与弦之间的交叉部位称为弦的应力集中部，两者为人体日常生活工作中受力最集中的部位，也是最容易损伤的部位。

我们以长期不当的姿势伏案工作为例，长期的伏案工作导致项韧带的损伤后，会使其在弓弦结合部（起止点）处应力集中，并使整个项韧带处于异常力学状态，由于斜方肌的一部分肌束起于项韧带，项韧带损伤后，会使斜方肌受力异常，致使斜方肌与弓（脊柱、肩胛骨）之间的弓弦结合部（斜方肌起止点）产生粘连、瘢痕进行代偿，斜方肌和背阔肌有一交叉部分，此处为弦的应力集中部，斜方肌受力异常则可通过此处形成粘连、瘢痕、挛缩，进而致使背阔肌损伤，根据针刀医学慢性软組织损伤的病因学理论及网眼理论“以点成线，以线成面，以面成体”，疾病会逐渐进展影响头-脊-肩弓弦力学解剖子系统中其余弦，如胸锁乳突肌、肩胛提肌、头夹肌等，形成立体网络状病理构架;当局部粘连、瘢痕、挛缩无法代偿后，根据“弦先动，弓后动，弓随弦动”的原理，会致使颈椎生理曲度改变，颈椎关节错位，从而影响头-脊-胸弓弦力学解剖子系统的力学失衡，例如本病涉及到的前、中斜角肌，左右两侧力学不平衡，会致使受力较大的一侧的斜角肌在弓弦结合部（起止点）产生粘连、瘢痕、挛缩，使臂丛神经卡压，产生临床表现。整个过程，正如“斜拉桥”的两侧拉索的力学不均导致桥塔的倾斜，而后桥塔的平衡的破坏，转而影响其余正常拉索的一样。

1.4 针刀整体松解术

针刀整体松解术是在人体弓弦力学解剖系统的基础上，按照慢性软组织损伤的网络状病理构架提出的针刀治疗新理念[14]。

骨与软组织之间的力学关系，犹如“弓箭”中的“弓”与“弦”一般，当弦被拉紧到一定程度时（弓受力超过形变最大应力时），弓发生弯曲，弧度增大;当弦的拉力被去除时，弓的形态恢复正常。软组织的异常应力会使在弓弦结合部产生“弦变短，弓变长”的人体自我代偿变化，即出现软组织在弓弦结合部的粘连、瘢痕、挛缩和骨在弓弦结合部产生骨质增生两种代偿变化。针对这个特点，针刀对前斜角肌综合征的治疗也是通过去除弦（软组织）的异常应力，恢复弓（脊柱）的正常形态，也就是让头-脊-肢弓弦力学解剖系统恢复正常来实现的。

在临床上通过使用针刀释放局部异常应力，可使症状得到初步缓解，如李洪志[15]通过针刀松解颈椎横突治疗前斜角肌综合征与痛点封闭疗法对比，从视觉模拟评分（VAS）、臂丛神经及血管的功能状态、证候疗效三个方面比较，针刀治疗前斜角肌综合征的效果较痛点封闭更佳。周建斌等[10]通过针刀后路松解颈椎横突后结节与针灸疗法、封闭疗法对比，治疗后1周，针刀组疗效明显优于针灸组;治疗后1个月，针刀组疗效明显优于封闭组;治疗后3个月，封闭组的疗效继续减退。

但是由于单个骨骼上某一区域中会同时附着上多条软组织，而且软组织与软组织之间也会形成交点，单纯的一点的病变仅会影响到一条弦，而这一条受到异常应力的弦则会通过弓弦结合部和弦的应力集中点进而影响多条弦，继而向面、体的趋势发展成立体网络状病理构架，故而临床中我们就不能仅仅只松解患侧前、中斜角肌起止点，还要行针刀整体松解术进一步松解头-脊-肩弓弦力学解剖子系统、头-脊-胸弓弦力学解剖子系统以及颈段弓弦力学解剖子系统中弓弦结合部和弦的应力集中部位，使其力学平衡失调在人体的强大自我恢复能力下恢复至正常[16]。

由于弓弦结合部（软组织在骨骼的附着处）和弦的应力集中部（软组织的交界处）是应力最集中、同时也是最易损伤的部位。随着颈椎生理曲度改变，颈椎关节错位，颈椎周围的软组织首先受到异常应力的影响，这些异常的力学信号会激发人体自我修复与自我代偿机制，在应力集中部位发生软组织的血管扩张、充血，产生渗出，血浆、红细胞、白细胞等外渗，进而使局部软组织产生粘连、瘢痕、挛缩以此来代偿局部异常应力。但随着损伤过程的继续，这种代偿将逐渐超出人体的代偿能力，进而转变为损伤，此时便会出现疼痛不适、功能障碍等。

在进行针刀治疗时，针对不同患者的不同病情进行分期针刀整体松解术治疗，选择合适的治疗方案行针刀松解，如：对于伴有明显的颈部疼痛，辅助检查提示，颈椎及周围有明显病变的患者，可分疗程行“T”字型针刀整体松解术和前、中斜角肌在颈椎横突起点处针刀松解术，针刀术后制动休息，佩戴颈托。在临床中一定要根据患者的具体症状、查体体征及辅助检查结果，拟定治疗方案。

2 典型病例

陈某某，男，45岁，2018年2月就诊于湖北中医药大学附属黄家湖医院针刀科。主诉：右上肢麻胀、疼痛1年，伴颈部不适。现病史：患者因常年工作原因于1年前感右上肢麻痛，并伴有颈部不适，严重时可出现右手无力不能写字，经物理治疗无好转并逐日加重。查体：项部肌肉紧张，并可在颈前部触及斜角肌肥大、增厚，肩外展试验（+）、Adson试验（+）、Roose试验（+）。右侧锁骨上多个Tinel征阳性点。影像学资料：颈部正侧斜位X线片示颈部诸骨未见异常。肌电图显示：尺神经运动传导速度在锁骨部减慢。诊断：前斜角肌综合征（右侧）。

针刀整体松解术治疗：分2次进行治疗，第1次行“T”字型针刀整体松解术，第2次行颈椎横突后结节针刀松解术，中间间隔7 d。每次针刀术后48 h后予以颈椎坐式牵引，20 kg持续15 min，每日1次连续5 d，并予以中药热敷。中药处方：黄芪60 g、当归20 g、白芍20 g、甲珠20 g、威灵仙15 g、白芷10 g、盐附片20 g。将上方浸泡于4000 mL水中，半小时后煮沸，待温度适中后以毛巾浸药水外敷于患处半小时，每日1次，连续5 d。治疗后患者右臂部疼痛麻木感完全消失，颈部不适明显缓解，活动自如。

按：通过查体发现，患者颈部软组织因工作原因出现明显的劳损，进而影响到前、中斜角肌，从而导致臂丛神经在斜角肌间隙卡压症状的出现。第1次针刀治疗通过“T”字型针刀整体松解术来纠正整个颈椎的力学平衡，第2次针刀治疗通过松解前、中斜角肌在颈椎横突起点处的粘连、瘢痕，从而纠正前、中斜角肌的力学平衡，双管齐下，进而治愈该病。

3 小结

针刀医学将生物力学与人体解剖结构有机结合起来，提出了针刀医学新理论——人体弓弦力学解剖系统[17]。即运用弓箭的组成结构和受力模式、力学传导方式，重新认识人体解剖结构之间的联系，将人体骨骼定义为弓，连接骨骼的软组织定义为弦，完成人体的力学传导和运动功能。在此基础上根据慢性软组织损伤疾病的发生、发展规律，构建了疾病的病理构架——网眼理论[17]，从而分析慢性软组织损伤的根本病因是人体弓弦力学解剖系统力平衡失调，其病理机制不是一个病变点的问题，而是以人体单关节弓弦力学解剖系统为基础，形成以点成线、以线成面、以面成体的立体网络状病理构架。人体弓弦力学解剖系统和疾病病理构架“网眼理论”从理论上帮助临床治疗明确了慢性软组织损伤病变的具体解剖结构，根据不同病变的组织层次和解剖入路设计针刀整体松解术式。针刀整体松解术治疗慢性软组织损伤定位准确，手术层次清晰，松解目标结构清楚，容易形成治疗慢性软组织损伤的针刀标准化术式。

对于软组织损伤导致的前斜角肌综合征，通过针刀整体松解术分疗程松解相应病变部位，以缓解临床症状，阻断疾病的继续发展，达到治疗疾病的目的。

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