针刀结合核心肌力训练治疗腰椎间盘突出症的临床效果

刘鹏 冯晓英

[摘要] 目的 观察针刀结合核心肌力训练治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床效果。 方法 采用随机数字表法将湖北省十堰市中西医结合医院康复科门诊及住院部2017年7～11月诊断为LDH并符合纳入标准的60例患者分为两组，每组各30例。治疗组采用针刀结合核心肌力训练治疗，对照组仅采用针刀治疗，针刀治疗每周1次，2次为1个疗程，核心肌力训练为期8周。 结果 治疗8周和3个月后，两组患者视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05），且治疗组患者VAS评分、ODI值均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 针刀结合核心肌力训练治疗LDH较单纯针刀治疗在缓解疼痛、改善患者功能障碍、提高生活质量方面效果更好，值得临床推广。

[关键词] 腰椎间盘突出症;针刀;核心肌力训练;脊柱稳定性

[中图分类号] R246;R681.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0147-04

[Abstract] Objective To observe the clinic effects of needle knife combined with core muscle strength training in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation （LDH）. Methods Sixty cases of patients diagnosed as LDH and subordinated to the inclusion criteria in Outpatient and Inpatient Department of Rehabilitation in Shiyan Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine of Hubei Province from July to November 2017 were divided into 2 groups by random number table method， with 30 cases in each group respectively. The treatment group was given needle knife combined with core muscle strength training， whereas， the control group was only given needle knife. Needle knife treatment was conducted once a week， with twice as a course of treatment; the course of core muscle strength training was 8 weeks. Results After treatment for 8 weeks and 3 months， the visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） of the two groups were significantly lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the VAS scores and ODI values of treatment group were significantly lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with single needle knife treatment， needle knife combined with core muscle strength training has better effects on relieving patients′ pain， improving patients' dysfunction and enhancing quality of life， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Lumbar disc herniation; Needle knife; Core muscle strength training; Spinal stability

腰椎間盘突出症（LDH）是临床常见病、多发病，主要是由于椎间盘自身退变，加之急性损伤或慢性劳损，导致纤维环破裂，髓核组织直接或间接压迫、刺激腰椎相应节段的神经根或马尾神经所表现出来的以腰腿疼痛或大小便功能障碍为主要症状的综合征。目前，治疗LDH的方法有很多，但各有其局限性。针刀治疗作为一种国家中医药管理局推广的中医适宜技术，具有简、便、效、廉的特点，是中西医结合的典范。LDH是针刀治疗的适应证和优势病种[1]，安全性和有效性也得到了系统评价的认可。然而，针刀治疗后失衡的肌肉并不会自然恢复，腰椎异常的力线结构没有得到纠正，因此容易复发。本研究将针刀治疗与核心肌力训练结合起来，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将湖北省十堰市中西医结合医院康复科门诊及住院部2017年7～11月诊断为LDH并符合纳入标准的60例患者，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各30例。两组患者年龄、性别、病程及病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会审核并批准，患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]中关于LDH的诊断标准：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，发病前有慢性腰痛史;②常发生于青壮年;③腰痛伴下肢放射痛，腹压增加时疼痛加重;④脊柱侧弯，腰椎生理曲度改变，腰椎活動受限;⑤下肢受累神经支配区域感觉异常，部分病程较长患者可出现肌肉萎缩，直腿抬高及加强试验阳性，腱反射减弱或消失;⑥X线摄片检查示脊柱侧弯，病变椎间盘间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 纳入标准

①符合上述LDH诊断标准;②男女不限，年龄18～60岁;③CT、MRI等影像学诊断为L4/5或L5/S1椎间盘突出;④视觉模拟评分（VAS）≥4分;⑤能够接受针刀治疗和核心肌力训练，同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并椎管狭窄或需要手术治疗的患者;②合并妇科或内科疾病可能引起腰痛的患者;③妊娠、哺乳、月经期的患者;④有精神障碍的患者;⑤腰部肿瘤、结核及腰部皮肤有破溃或有出血倾向、凝血功能异常的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

治疗组采用针刀结合核心肌力训练治疗。

1.5.1.1 针刀治疗  参照《针刀医学临床诊疗与操作规范》（中国针灸学会微创针刀专业委员会制订）[3]中LDH的针刀整体松解方法：①定点及消毒。L3、L4、L5棘突及棘间，L3、L4、L5横突，骶正中嵴及骶骨后面，L4～L5、L5～S1黄韧带，坐骨神经循行路线压痛点及硬结;用含有效碘0.5%的碘伏消毒2遍，铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。②麻醉。2%利多卡因用生理盐水稀释至1%作局部浸润麻醉，每点注药约1 mL。③针刀操作。从L3、L4、L5棘突旁开3 cm进针刀，刀口线平行于脊柱纵轴，经皮肤、皮下组织至横突骨面，在横突尖部及横突上下缘提插切割，以松解横突尖部和横突间韧带、肌肉的粘连;从L3、L4、L5棘突顶点进针刀，刀口线平行于脊柱纵轴，经皮肤、皮下组织至棘突骨面，贴骨面切割棘突两侧及棘突上缘，以松解两侧棘肌和棘间韧带;从L4～L5、L5～S1棘间旁开1 cm，与矢状轴呈20°角进针刀，刀口线平行于脊柱纵轴，经皮肤、皮下组织、胸腰筋膜至黄韧带，切割部分黄韧带，以松解椎管内口;从骶正中嵴顶点、两侧髂后上棘进针刀，刀口线平行于脊柱纵轴，经皮肤、皮下组织至骨面，松解竖脊肌在骶正中嵴和髂后上棘的起点;沿坐骨神经循行路线寻找压痛点及硬节以松解粘连、瘢痕、挛缩。④治疗结束后，拔出针刀，用无菌纱块压迫针眼，预防出血。⑤治疗频率。每周治疗1次，共治疗2次。

1.5.1.2 核心肌力训练  ①双桥运动：患者仰卧位，以头部、双肘关节和双脚五点支撑，两腿并拢，曲屈膝关节约90°，缓慢向上抬起臀部和腰背部，患者感觉臀部、腰背部肌肉发力，保持动作10 s，10次为1组。②眼镜蛇撑：患者俯卧位，双手分开与肩同宽，位于肩膀下方，依次缓慢抬起头和颈椎、胸椎，使下腹部用力贴紧床面，保持头向后伸，患者感觉腹部、腰背部肌肉发力，颈胸椎受到牵伸，保持动作10 s，10次为1组。③膝手位平衡：患者膝手位，一手支撑于同侧肩膀下方，对侧髋、膝关节屈曲约90°，将另一侧非支撑的肢体缓慢抬起并伸直，使躯干保持平衡，患者感觉腰腹部、臀部肌肉发力，保持动作10 s，10次为1组，两侧交替进行。④平板支撑：患者俯卧位，双肘和脚尖支撑，肘关节屈曲，肩关节垂直于床面，双腿并拢，缓慢抬起躯干，使头、肩、髋、踝部伸直成一条直线，保持均匀呼吸，患者感觉脊柱拉伸，腹部、臀部肌肉及盆底肌收紧发力，动作保持30～60 s。

针刀治疗后第2天，治疗组患者即可开始以上4个动作训练，前4周每天每个动作完成4组，后4周每天完成6组，共坚持练习8周。

1.5.2 对照组

对照组仅采用上述针刀治疗，每周治疗1次，共治疗2次。

1.6 疗效评定标准

在多种测量疼痛的方法中，VAS被认为是最敏感和最可靠的方法[4]，其信度和效度也得到了公认[5-6]。Oswestry功能障碍指数（ODI）是国外常用的评价腰痛的量表[7-9]，具有较高的信度和效度[10-11]。郑光新等[12]对ODI进行了汉化，并通过检验证实汉化后的ODI稳定可靠，可作为综合评定腰痛患者是否具有外科手术指征及康复治疗前后疗效评定的参考指标。分别在治疗前、治疗8周和3个月后对患者的VAS评分和ODI值进行评定。

1.7 统计学方法

所有数据资料通过SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点数据比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者治疗8周和3个月后VAS评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组比较，治疗组患者治疗8周和3个月后VAS评分均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后ODI值比较

两组患者治疗前ODI值比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者治疗8周和3个月后ODI值均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组比较，治疗组患者治疗8周和3个月后ODI值均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

针刀医学认为，在退变基础上的腰部力学平衡失调是LDH发病的根本原因[13]。针刀专家张天民[14]认为腰部静态平衡力学单元是由椎体、椎间盘、关节突关节、棘突、脊柱韧带和胸腰筋膜等构成，维持着腰椎形态的稳定;而腰部的竖脊肌、腰大肌等肌群和软组织共同构成了腰部动态平衡力学单元，起着加强腰背部关节稳定的作用，腰部正常的力学平衡由动静两个力学单元共同作用维持。

腰椎间盘突出时，维持患者腰椎形态稳定的腰部静态平衡力学单元出现紊乱，腰椎稳定性下降，出现下背痛等症状[15-16]，同时深层核心肌群的功能由于下背痛受到抑制，造成动作控制模式异常，使腰部动态平衡力学单元失去其加强腰背部关节穩定的作用。经过治疗后，下背痛等症状可能缓解或消失，核心肌群的失衡却并不能随之恢复，腰部动态平衡力学单元的功能缺失，可能是LDH久治难愈、反复发作的原因之一[17]。Kirkaldy-Willis等[18]也认为LDH是由于肌肉失衡造成功能障碍导致的，在治疗时既要重视脊柱解剖微观结构的调整，也要重视并设法解决肌肉失衡的问题。

目前，针刀治疗LDH的重点大多在于解除压迫[19]、改善循环[20]、消除炎症[21]等方面，也有学者应用针刀神经激惹技术治疗LDH[22]，但主动纠正腰椎异常形态结构、改善腰椎生物力学平衡者较少。针刀医学虽然认识到了脊柱内外平衡失调在LDH中的重要性，但也仅仅试图通过松解粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等使腰椎静态力学平衡自然恢复或即刻恢复，而对于脊柱的外平衡即腰部、髋部以及胸腹部肌肉的和谐与均衡，尤其是长期的动态平衡，针刀的作用是有限的，也未见相关文献报道。

核心肌力训练可以有效治疗LDH引起的疼痛、功能障碍和神经功能受损等症状[23]，一方面增强了腰腹肌肌力，缓解了腰背部肌肉痉挛，纠正了肌肉失衡，提高了腰椎稳定性[24];另一方面，降低了腰椎小关节的张力，使患者脊柱异常的力线得到纠正和改善，提高了躯干肌的协调、控制能力，缓解了腰背部的挛缩，使患者腰椎的活动度得到提高[25-26]。将针刀治疗与核心肌力训练结合起来，既能发挥针刀治疗松解粘连、解除卡压、改善循环、激活免疫、消除炎症的作用，维持腰椎的内源性稳定;又能发挥核心肌力训练恢复腰部动态平衡力学单元功能，使腰椎的外源性稳定得到加强。两者取长补短，既可以及时缓解疼痛，使患者的临床症状迅速得到改善，增强患者治疗的信心，又能逐步调整脊柱异常的力线结构，提高腰椎节段稳定性，使疗效得到保证，减少复发，为LDH的临床康复提供一种新的诊疗方法，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  周凡媛，刘福水，赵梅梅，等.针刀与针灸治疗腰椎间盘突出症疗效比较的系统评价和Meta分析[J].辽宁中医杂志，2017，44（3）：590-594.

[2]  国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201-202.

[3]  中国针灸学会微创针刀专业委员会.针刀医学临床诊疗与操作规范[M].北京：中国中医药出版社，2012：56-60.

[4]  Huskisson EC. Measurement of pain [J]. Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.

[5]  Ten Klooster PM，Vlaar AP，Taal E，et al. The validity and reliability of the graphic rating scale and verbal rating scale for measuring pain across cultures：a study in Egyptian and Dutch women with rheumatoid arthritis [J]. Clin J Pain，2006，22（9）：827-830.

[6]  Phan NQ，Blome C，Fritz F，et al. Assessment of pruritus intensity：prospective study on validity and reliability of the visual analogue scale，numerical rating scale and verbal rating scale in 471 patients with chronic pruritus [J]. Acta Derm Venereol，2012，92（5）：502-507.

[7]  Baker D，Pynsent P，Fairbank J. The Oswestry Disability Index Revisited. Back Pain：New Approaches to Rehabilitation and Education [M]. Manchester：Manchester University Press，1989：174-186.

[8]  Sheahan PJ，Nelson-Wong EJ，Fischer SL. A review of culturally adapted versions of the Oswestry disability index：the adaptation process，construct validity，test-retest reliability and internal consistency [J]. Disabil Rehabil，2015，37（25）：2367-2374.

[9]  Mohan V，G S P，Meravanigi G，et al. Adaptation of the Oswestry disability index to Kannada language and evaluation of its validity and reliability [J]. Spine，2016，41（11）：E674-E680.

[10]  Fairbank JC，Pynsent PB. The Oswestry disability index [J]. Spine，2000，25（22）：2940-2953.

[11]  Fritz JM，Irrgang JJ. A comparison of a modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale [J]. Phys Ther，2001， 81（2）：776 -788 .

[12]  郑光新，赵晓鸥，刘广林，等.Oswestry功能障碍指数评定腰痛患者的可信性[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12（1）：13-15.

[13]  朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002：104-105，126-153，211-212.

[14]  张天民.针刀医学基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2012：54-76.

[15]  刘邦忠，李泽兵，何萍，等.慢性腰痛患者在脊柱突然失衡时多裂肌的肌电表现[J].中国康复医学杂志，2003， 18（10）：609-611.

[16]  Markwalder TM，Wenger M. Dynamic. stabilization of lumbar motion segments by use of Graf′s ligaments：results with an average follow-up of 7.4 years in 39 highly selected，consecutive patients [J]. Acta Neurochir（Wien），2003，145（3）：209-214.

[17]  王雪强，戴敏辉，冯颜，等.核心稳定性训练用于慢性腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2010， 25（8）：756-759.

[18]  Kirkaldy-Willis WH，Bernard TN Jr. Managing Low Back-Pain [M]. 4th Ed. New York：Churchill Living-Stone，1999.

[19]  彭勋超，喻建兵，王春，等.“回”字形针刀整体松解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].中国中医急症，2014， 23（4）：625-626.

[20]  夏益林.针刀结合牵引治疗腰椎间盘突出症的体会[J].医学综述，2014，20（3）：562-564.

[21]  唐毅，张良兵.小针刀联合推拿治疗腰椎间盘突出症的临床效果及对患者致炎因子和生活质量的影响[J].世界中西医结合杂志，2017，12（3）：406-409.

[22]  任旭飞，任月林.针刀神经触激术治疗腰椎间盘突出症80例临床观察[J].世界中西医结合杂志，2013，8（7）：720-722.

[23]  Pinheiro-Franco JL，Vaccaro AR，Benzel EC，et al. Advanced Concepts in Lumbar Degenerative Disk Disease [M]. Springer，2016：279-286.

[24]  沈志祥，屠其雷，刘翠鲜.瑞士球运动治疗对腰椎间盘突出症患者腰椎关节活动度和步行能力的影响[J].中国运动医学杂志，2010，29（2）：195-196，216.

[25]  区俊，姚玉葵，彭雪林，等.针灸推拿配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症的治疗效果分析及对患者生活质量影响[J].中国医药科学，2018，8（5）：68-71.

[26]  冯亚坤，阮氏深，刘影，等.核心力量训练结合推拿治療腰椎间盘突出症的效果研究[J].当代体育科技，2015，5（27）：20.

（收稿日期：2018-07-30  本文编辑：张瑜杰）