新 生 儿 脓 气 胸 的 精 细 化 护 理 体 会

孔 丹 徐李琴 王 欣 谷冬媛 王琳琳 王亚楠 周 爽 高玉先

(吉林大学第二医院新生儿科，长春市 130000，电子邮箱：443602895@qq.com)

新生儿脓气胸是新生儿期非常严重的疾病，其发病急、进展快，是新生儿呼吸系统疾病中的危重症，若不及时处理，会危及生命。由于新生儿脓气胸在临床上较少见，其治疗以及护理方法仍在不断的探索中。本文报告1例新生儿脓气胸，总结其护理方案及经验。

1 临床资料

患儿系2胎2产母孕35+4周，因胎膜早破2 h及瘢痕子宫行选择性剖宫产分娩出生。患儿出生后以早产儿收入院治疗，经系统治疗后好转出院。出院后数天，家长发现患儿皮肤苍白，伴有口周发绀，同时吃奶较前差，于生后第24天再次入院。入院时查体：患儿状态反应欠佳，全身皮肤苍白，发热，体温为38.7℃，呼吸频率为52次/min，心率166～190次/min，血氧饱和度85%～92%；三凹征阳性，伴喘息、呻吟；双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心脏及腹部查体未见异常；右腿肿胀，四肢肌张力减低，原始反射减弱。辅助检查：白细胞计数23.0×109/L，中性粒细胞百分比80.4%；C-反应蛋白176 mg/L；血培养可见金黄色葡萄球菌；胸片显示双侧脓气胸，右侧显著。给予患儿胸腔闭式引流，经口气管插管及高频震荡通气治疗，胸腔闭式引流可引出大量气体及脓液，同时给予咪达唑仑镇静、芬太尼镇痛、头孢类抗生素抗感染、保持呼吸道通畅等治疗方法。

2 护理方案

2.1 保证有效的静脉通路 在配合医生抢救时，应确保静脉通路的畅通以使得抢救药物能及时输入。待患儿病情稍稳定后，在镇静的状态下行经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)，镇静能减轻穿刺给患儿带来的疼痛刺激，而PICC能满足患儿治疗时用药对血管的需求。

2.2 密切观察患儿病情变化 由于该患儿病情较重，将其置于婴儿辐射保暖台上并专人专护，以利于观察病情变化和进行操作。床头适度抬高15°～30°以利于体位引流[1]；根据患儿病情适度给予翻身，以减少坠积性肺炎的发生；注意保暖；若患儿出现烦躁等情况，可遵医嘱适当给予镇静。监测生命体征，观察患儿皮肤颜色、胸廓起伏、引流瓶中气体等情况，做好护理记录，如有异常随时向医生汇报。

2.3 呼吸道的护理 做好呼吸机管路湿化工作，保持呼吸机送入气管导管的气体温度为35℃～37℃，相对湿度在98%左右[2]。应及时清除口、鼻腔和气管内的分泌物，以保持呼吸道通畅。如分泌物黏稠则经口或鼻腔给予超声雾化吸入稀释后再吸痰；根据病情，适度经气管插管向气管内滴入生理盐水0.5～1 ml稀释，应在患儿吸气时滴入，让湿化液弥散到支气管内再进行吸痰[3]。吸痰时遵照“由浅至深，先口后鼻”的原则[4]。该患儿病情较危重，每次吸痰时至少应有4名医护人员配合，一人翻身扣背，一人吸痰，一人使用复苏囊加压给氧，另外一名医生在旁观察生命体征及引流瓶内气体排出情况，保护引流管路，防止脱落；吸痰负压以60～80 mmHg为宜[2]，以免引起呼吸道黏膜损伤。此外，可给予翻身、叩背、吸痰，采用新生儿复苏气囊面罩从下至上、从外到内进行叩背，使附着在支气管壁的黏液松动，利于将痰液从深部排出。该吸痰法对患儿刺激很大，可根据病情适度控制在每日2次左右。该患儿痰液较多，因此我们将吸痰引流管放置患儿嘴边，当有痰液溢出时即自动被吸除。

2.4 胸腔闭式引流的护理 胸腔闭式引流以重力引流为原理，是引流胸腔内积气积液、促进肺扩张的重要措施[5]。在护理过程中，要保证引流管的通畅，确保有效引流，要做到勤挤压、勤观察、勤检查。在术后早期每30～60 min向水封瓶方向挤压引流管1次，防止引流管口被血块或引流物堵塞，保持引流畅通[6]。引流瓶的位置应低于引流管胸腔出口平面45～60 cm，引流管下口浸入液面下2～3 cm[2]。每日需更换引流瓶内的无菌生理盐水或无菌蒸馏水，更换时应严格无菌操作，用止血钳双重夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔。做好床头交接班工作，交接人员应观察引流管是否在位，有无渗血或脱出，观察引流瓶水柱的波动情况，记录引流物的量、颜色及性质，如有异常应及时上报。

2.5 拔管的护理 密切观察引流瓶内气体及脓液排出情况，当气体停止排出，引流量明显减少且颜色变淡，X线检查肺膨胀良好，可行闭管试验[7]。观察24 h后患儿无呼吸困难即可协助医生拔管。拔管后用油纱布覆盖挤压插管处伤口，并结扎插管处伤口缝线，以防止气体进入胸膜腔。

2.6 皮肤护理 由于患儿长期卧床，易出现体位性水肿、压疮等情况，应做好基础护理，保持皮肤清洁。根据病情需要适当变换体位，注意观察皮肤(枕后、臀部等)有无破损、糜烂等情况，发现后及时处理，并做好交接班工作。观察引流管处皮肤情况，保持穿刺部位的清洁干燥，预防感染。该患儿右腿有肿胀情况，彩超显示有脓液，给予穿刺抽液，后用碘附纱布进行覆盖，同时进行理疗。经治疗及护理后，患儿出院时腿部无肿胀，复查彩超未见脓液。

2.7 万古霉素浓度的监测护理 该患儿存在金黄色葡萄球菌感染，按药敏结果遵医嘱给予万古霉素治疗。在应用万古霉素过程中，应警惕肝肾功能损伤，需监测尿量，根据尿量调整液体量。遵医嘱在用药后1～2 h采血测定血药浓度，每2～3 d采血监测1次。如果血药浓度低，可适当增加万古霉素的剂量；如果血药浓度过高，则应减少万古霉素的剂量。长时间用药可对患儿听力产生损害，因此在用药过程中需加强听力监测，每2 d测1次。该患儿出院前，遵医嘱给予耳声发射和脑干诱发电位检查，结果均正常。

2.8 疼痛的护理 1995年全美保健机构评审联合委员会正式将疼痛作为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征[8]。早产儿各系统发育不完善，过多的治疗及频繁的操作都会给患儿造成大量的疼痛刺激。国外学者研究发现，新生儿87%的疼痛经历与治疗和护理行为有关，每例新生儿在住院期间平均会有118次疼痛经历[9]。该患儿早期接受较多的诊疗，因此给予药物止痛，但应用时间均不长。该患儿病情较为复杂，因此尽量减少对其刺激，必须进行操作时则将操作集中进行，尽量将疼痛降到最低，减少因操作刺激带来的病情变化。有研究显示，80%～90%的止痛药物应用于新生儿时可有不同程度的不良反应[10]。Bauer等[11]的研究表明,静脉穿刺时口服2 ml的30%葡萄糖可明显降低新生儿的疼痛评分,啼哭时间也有所缩短。国外一些学者认为，安慰奶嘴吸吮可减轻操作引起的疼痛，能够缩短新生儿的啼哭时间，减小脉搏的变化幅度，提高氧饱和度，使患儿处于安静状态，可获得更好的氧合效果[12-13]。因此，在后期护理过程中我们多采用非药物性干预方法降低患儿的疼痛，如为患儿提供温湿度适宜、整洁的环境，在进行操作时提供音乐疗法、给予安慰奶嘴或葡萄糖水等。

2.9 健康宣教 患儿出院前遵医嘱给予新生儿行为神经测定，测定结果良好，建议家长在家中进行功能训练，定期回医院复查；如有问题可随时电话询问，及时帮助家长解决问题。

3 小 结

新生儿脓气胸有其独特的临床特点、诊断原则及治疗方法。在临床护理中，应严密观察患儿病情变化，当发现呼吸气促、三凹征阳性、皮肤青紫等情况，应警惕气胸或脓气胸，及时采取相应措施，以最大限度降低患儿病死率。高频震荡、胸腔闭式引流联合抗生素的应用是新生儿脓气胸有效的治疗方法，但在治疗过程中更需要护士有高度的责任心、敏锐的观察力，及时有效的精细化护理能减少和预防并发症的发生，缩短患儿的住院时间，减少家长的经济负担，促进患儿早日康复。