肝脏离体手术并自体移植的适应证与应用前景

李蕾 汪涛 徐军明

近几十年来，随着器官移植技术的发展，离体手术的概念也不断演变，涉及器官整体切除、体外冷保存条件下病变切除(或修复)和器官重建以及部分器官再植。1963年，James Hardy 报道了首例高位输尿管损伤病例的离体手术；1988年，Pichlmayr等首次尝试离体肝肿瘤切除和自体肝移植。这些报道展示了处理常规手术不可切除的肝肿瘤的新方式，外科医生在进行离体手术时，可在无出血的手术视野下操作，更充分地暴露关键解剖结构，在避免器官缺血损伤的同时实现更完整的肿瘤切除和有效的血管重建。

虽然离体手术有着上述明确的优势，但是一些因素却阻碍着离体手术的广泛应用。过去几十年，肝脏外科手术技术不断改进，使得更具挑战性的肿瘤切除和血管重建成为可能。随着对不同肿瘤特征的深入了解，肿瘤患者的治疗选择与管理也变得多样化。通常认为，侵犯邻近重要血管的肿瘤已处于晚期，无论是否进行手术治疗，患者预后均差，因此对于需要扩大切除范围的根治性手术和疗效受到质疑，其应用也受到了限制。此外，离体手术因器官再植需行血管吻合，增加了术后血栓形成的风险。故长期以来离体手术仅偶尔应用于个别病例，也尚未建立统一的诊疗标准。

尽管如此，对于一些特定的患者群体，离体手术已成为一种挽救生命的治疗方式且得到不断发展。已有团队将离体肝脏手术的适应证从肝脏原发肿瘤拓展到累及胰头的肝门部肿瘤和累及肝十二指肠韧带引起胆管和血管严重受压的软组织肿瘤[1]。手术方式是将肝脏和胰头整块切除，离体条件下切除胰头肿瘤，再将全部或部分肝脏进行再植。此外，累及肠系膜根部的腹腔肿瘤也可应用离体手术，进行肠道或多器官离体修复和自体移植[2-3]。这些研究再次展示了离体手术的主要优点，如肿瘤暴露更充分，器官低温灌注保存的缺血性损伤较小，以及肿瘤完全切除(R0)的机会更大。

在过去的数十年里，我国离体肝脏手术作为原位肝移植的替代方式，逐渐被应用于治疗终末期肝泡型包虫病(alveolar echinococcosis，AE)。 AE是一种由多房棘球蚴引起典型慢性寄生虫病，主要累及肝脏。如不及时予以治疗，它可能发展成严重的多器官播散性疾病，俗称“虫癌”，死亡率极高。一般认为早期根治性肝切除联合抗寄生虫治疗是AE的最佳治疗方式。然而由于AE发作隐匿且病程缓慢，出现症状时已经处于终末期，病变常累及肝脏的主要血管，用常规手术方式很难切除。这种情况下，同种异体肝移植是治疗的最终有效手段，但由于器官短缺和免疫抑制相关的原发病复发，治疗效果并不理想。正是由于这些因素，我国外科医生不断去探索潜在的替代手术方案。多项研究成果显示，离体肝切除和自体肝移植具有临床可行性，长期预后良好，可作为异体肝移植的一种有效且彻底的替代方法。吐尔干艾力·阿吉和董家鸿等报道了69例接受离体肝切除和自体肝移植的AE病例，是目前病例数最多的相关病例报道[4]。该研究中不可切除病灶是指广泛侵犯肝静脉或肝后下腔静脉的病灶。术前对患者进行详尽的影像学检查，以评估肿瘤与血管及胆道的结构关系以及残余肝脏的大小。69例患者的术中死亡率为0，30 d死亡率为7.24%(5/69)，总死亡率为11.5%(8/69)，中位随访22.5个月，随访患者100%无病生存。该结果与欧洲47例进行异体肝移植的晚期AE病例相比，预后相当或优于后者，后者显示一年生存率为79%(1988—2009年)和89%(1999—2009年)[5]。这项报道为在AE患者群体中进行离体手术提供了进一步的支持。

与异体移植相比，离体手术的一个明显优势在于不需要活体或病变器官供体。在目前的美国器官移植登记与分配系统中，AE患者因评分不高而无法进入移植患者登记名单前列，接受肝移植的机会很少。另一优势在于自体移植患者术后不需要使用免疫抑制剂，有利于减少感染性疾病术后复发。

离体手术能取得良好的临床预后，离不开外科医生的专业技术和经验丰富的多学科团队。正如吐尔干艾力·阿吉等人所提到的，这项研究是在中国大的肝胆/移植中心开展的，中心的医师团队有着丰富的活体肝移植手术经验。离体手术和活体肝移植的概念和面临的技术挑战相似，如均需要部分肝移植的手术操作和较小血管的吻合技术。此外，谨慎选择患者、培养经验丰富的多学科团队进行患者术后管理，对取得良好的临床预后也是不可或缺的。

在评估离体手术患者时需要考虑的重要因素包括:(1)疾病的性质；(2)病灶在常规条件下不可切除的原因；(3)患者的功能状态。理想的适应证是良性病变或低度恶性肿瘤，病灶仅局部侵犯，手术可获得阴性切缘，手术后有望实现长期生存。病灶无法切除是由于技术受限、解剖结构复杂，如侵犯多个重要血管或累及肝门部和流出道，而不是因存在转移性疾病。最后，因离体手术创伤大，对患者的生理功能要求高，所以需仔细评估患者的耐受性。

综上所述，经验丰富的肝移植中心，尤其是已开展大量活体肝移植的医学中心，对于谨慎筛选的患者，可以尝试开展离体手术。吐尔干艾力·阿吉等研究显示，对于因解剖结构复杂而难以常规切除的终末期肝泡型包虫病，离体手术在克服手术技术挑战后将会显著改善患者的长期预后，因此是较好的选择。虽然离体手术的风险仍不可小觑，但对于常规手术无法切除的局部浸润患者，肝脏离体手术和自体肝移植仍不失为一种合理的治疗选择。