一期钢板固定联合负压封闭引流术治疗胫骨骨折合并骨筋膜室综合征

吴旅 辛庆峰 郑国海 程迅生 赵克义 马武秀

骨筋膜室综合征指各种原因引起肢体创伤后致筋膜室内压力升高引起的一系列临床症状和体征，是骨折后严重并发症之一，发病率约3.1／10万［1］。筋膜室内的肌肉和神经可因长时间缺血致坏死及功能障碍，一旦处理不当极易出现不可逆性损伤，甚至危及患者生命。

小腿是骨筋膜室综合征的好发部位，尤其在合并胫腓骨骨折时。我们采取切开减压、一期钢板固定联合负压封闭引流（VSD）治疗10例胫骨骨折合并骨筋膜室综合征患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象情况

纳入标准：①急性闭合性胫骨骨折，有或无腓骨骨折；②患肢出现进行性加重性肿胀、张力性水泡、不可解释的进行性加重性疼痛、被动牵拉痛阳性。排除标准：①开放性骨折；②合并患肢的重要血管、神经损伤。依据以上标准纳入10例患者作为研究对象，男9例，女1例；年龄28～68岁，平均（45.5±13.0）岁。致伤原因：交通伤4例，摔伤5例，坠落伤1例。骨折部位：胫腓骨双骨折7例，单纯胫骨骨折3例。以胫骨骨折分类：胫骨近端骨折7例（关节外骨折4例，关节内骨折3例），胫骨干骨折3例。患者受伤至住院时间为1.5～26.0 h，平均（7.7±7.2）h；住院至筋膜切开减压时间为1.0～25.5 h，平均（5.4±7.2）h。

1.2 手术方法

患者麻醉后取平卧位，采用内外侧纵行双切口，依次对前侧、外侧、后浅和后深4个筋膜室行彻底减压。减压后复位胫骨骨折：胫骨中段骨折用锁定加压钢板固定，胫骨近端骨折用胫骨近端前外侧解剖锁定钢板固定，1例粉碎性胫骨近端关节内骨折采用内外侧双钢板固定。彻底止血后将VSD敷料串联并修剪后完全覆盖内外侧减压切口，将VSD敷料边角与周围皮肤缝合固定。使用生物半透膜完全封闭VSD敷料，采用三通管将所有引流管合并为远近端2个出口，接负压吸引装置，验证VSD密闭良好后暂时封闭引流管出口。

1.3 术后处理

患者返回病房后抬高患肢，立即将VSD引流管出口与床旁负压吸引装置连接，行持续负压吸引，压力调至¯20 k Pa。每日生理盐水500 m L冲洗2次，记录引流物性状及引流量。VSD敷料5～7 d更换1次，待肢体肿胀消退后撤除，根据创面情况直接缝合创口或植皮修复创面。围手术期应用头孢菌素预防感染（疗程5～7 d），甘露醇脱水消肿（疗程3 d）。

所有患者在麻醉恢复后即可开展膝关节主动屈伸锻炼，6周后不完全负重活动，骨折愈合顺利的患者3个月后可完全负重活动。术后定期复查下肢血管彩色多普勒超声，明确有无下肢深静脉血栓形成；术后第1天拍摄胫腓骨全长正侧位X线片评价骨折复位情况，之后每月复查1次，直至骨折骨性愈合；骨折愈合以正侧位X线片显示骨折断端的内、外、前、后4个方向的骨皮质影像中至少3个形成骨性连接为标准［2］。

2 结果

所有患者的手术时间为90～130 min，平均（113.0±12.7）min；术中失血量为100～500 m L，平均（224.0±113.4）m L；术后创面闭合时间为4～31 d，平均（10.3±7.5）d；9例患者创面直接缝合，1例患者经植皮手术后愈合；术后VSD材料更换0～6次，平均（1.3±1.7）次；骨折愈合时间为3～5个月，平均（3.4±0.7）个月；末次随访时膝关节Lysholm评分为85～97分，平均（91.1±4.0）分；术后2例患者发生下肢深静脉血栓形成，无深部感染和截肢发生。

典型病例：患者男性，33岁，因交通伤致左胫骨上段骨折入院，受伤至入院时间为26 h。入院后患者左小腿肿胀明显，皮肤张力高，无张力性水泡，肢体末梢血供良好，各足趾主被动屈伸无障碍。予以患肢石膏托临时固定，抬高患肢，局部间断冰敷并行脱水药物治疗。入院24 h后患肢肿胀加重，皮肤张力增高，出现张力性水泡，患肢疼痛进行性加重，足背动脉、胫后动脉搏动存在，被动牵拉痛阳性。对该患者急诊行左小腿筋膜切开减压，一期锁定钢板固定骨折，创面VSD封闭引流。于术后5 d更换VSD材料1次，术后11 d缝合切口。患者拆除缝合线后出院，骨折愈合时间为12周。见图1。

图1 典型病例X线影像及实体照片 a.术前胫腓骨正侧位X线片示左侧胫骨上段骨折 b.术前左小腿肿胀明显，局部见大片瘀斑，小腿皮肤出现簇集性张力性水泡 c.术中内侧减压切口情况 d.术中外侧减压切口情况 e.术后胫腓骨正侧位X线片示左侧胫骨上段骨折复位良好，胫骨近端外侧锁定加压钢板在位，可见VSD引流管影 f.术后12周胫腓骨正侧位X线片示左侧胫骨骨折线消失，骨折愈合

3 讨论

骨筋膜室综合征为骨折后常见的早期并发症之一，在胫骨骨折后发生的可能性最高［3］。当筋膜室内肌肉完全缺血超过4 h、神经完全缺血超过12 h，可形成不可逆性损伤［4］，故骨筋膜室综合征的早期发现和诊断极为重要。

目前骨筋膜室综合征的诊断主要依据临床表现，教科书描述的典型临床表现为“5P”征，即疼痛、苍白、感觉异常、麻痹和无脉。然而，当出现典型“5P”征时，多数患者已发展至晚期，出现广泛的肌肉、神经缺血性坏死，此时需要长时间清创来清除大面积坏死组织，致使治疗周期延长，治疗效果降低。近年，关于骨筋膜室内压力（ICP）在骨筋膜室综合征诊断中作用的研究越来越多。Mubarak等［5］的研究表明，生理状态下小腿的ICP为0～15 mm Hg（1mm Hg＝0.133 k Pa），当其超过30 mm Hg时应立即予小腿筋膜切开减压。但因患者血压值存在差异，阻断骨筋膜室内血流的压力也有差异，因此单纯使用ICP值作为筋膜切开减压术的标准值得商榷。我们的研究中未行ICP测压，完全依赖患者的临床表现判断是否需要行筋膜切开减压。一般认为，患肢肿胀进行性加重、皮肤张力进行性增高、出现张力性水泡和被动牵拉痛是患者即将出现骨筋膜室综合征的临床表现［6］。我们认为，对“或许不需要切开”的患者行切开减压的后果可能是较长的手术瘢痕，而对“需要立即切开”的患者未行切开或延迟切开的后果则是灾难性的。所以一旦患者出现以上表现，我们均立即予以筋膜切开减压，目的是迅速降低ICP，恢复骨筋膜室内组织的血供。

小腿筋膜切开减压的方法除传统的内外侧双切口外，还有筋膜有限切开、网状切口减压、单切口减压［6］等手术方式。我们采取的是传统的内外侧双切口减压，该方法不仅更易获得彻底减压，而且在行胫骨骨折复位和内固定时更直观和简便。

对骨折进行有效固定也是骨筋膜室综合征患者手术治疗的目标之一。在一期手术时稳定骨折断端可以避免其继续损伤周围软组织，还可使患者尽早进行膝关节活动，对患者恢复肢体功能具有非常重要的作用。本次研究中7例患者腓骨骨折处于中上段水平（均超过踝关节线15 cm），通常该水平的腓骨骨折对踝关节稳定性影响较小，且在胫骨获得有效固定后腓骨骨折均可达到有效的骨性愈合，故我们不主张对腓骨骨折行复位固定；同时，不固定腓骨可明显缩短手术时间，降低治疗费用。至于治疗胫骨骨折选用内固定还是外固定，目前尚存争议。季晓石等［7］的研究认为，采用外固定支架治疗胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征可使减压和骨折固定于一次手术中完成，治疗周期短、费用低、效果好。程建文等［8］认为，Ilizarov环形外固定器适用范围广、置入创伤小、固定有效，在处理合并骨筋膜室综合征的骨折端时可作为优选方案。但是，外固定支架在骨折固定时最大的劣势在于针道感染的高发生率［9］，而且胫骨近端骨折如选用外固定支架可能需要“跨关固定”，即使二期手术更换为内固定，以后出现膝关节僵硬的可能性也较大，因此固定时应慎重选择外固定支架。与外固定相比，内固定的固定强度更高，患者舒适感更好。马治国等［10］采用髓内钉固定治疗胫骨骨折合并骨筋膜室综合征取得了良好的结果。我们的研究中选择锁定钢板固定胫骨骨折，所有患者均获得骨性愈合，无感染病例，无术后膝关节僵硬病例，这与Sharma等［6］的研究结果相近。我们认为，一期锁定加压钢板固定胫骨骨折有以下优势：①骨折的复位固定可以通过减压切口完成，不需额外增加皮肤切口；②可对胫骨骨折提供足够稳定性，且可以较有效地保护骨折断端血供；③允许患者较早开展功能锻炼，保障肢体功能恢复；④操作简便，有利于控制手术时间；⑤可以缩短治疗周期，降低治疗费用。不过也有学者认为，锁定钢板置于骨筋膜室内可增加骨筋膜室内容物，使筋膜室内压力增加。我们认为，胫骨骨折的复位固定是在筋膜室彻底切开减压后实施，不需担心放置钢板会影响减压效果，本次研究中也无患者出现术后小腿筋膜室高压的表现。

骨筋膜室综合征患者行筋膜切开减压后创面不能一期闭合，传统的处理方法为敷料包扎。该方法需频繁换药，而且创面反复暴露，感染风险高。VSD技术将带有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料覆盖或充填皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜将其封闭，最后把引流管接通负压吸引装置，通过可控负压促进创面愈合［11］。理论上生物半透膜提供的密闭空间可有效隔离创面与外界环境，可以明显降低感染发生。持续负压环境使渗出物和坏死组织及时排出，减轻水肿［12］；同时，负压也可降低创面周围软组织压力，降低微血管的后负荷，加快血流速度，刺激微循环，促进肉芽组织生长，提高植皮存活率［13］。吴文杰等［14］的研究中，对骨筋膜室综合征患者切开减压后利用VSD技术处理创面并与常规换药处理创面进行比较，发现患者的肿胀消退时间、切口愈合时间、住院时间均明显缩短，换药次数明显减少，感染率和植皮率更低。我们的研究中利用VSD技术封闭创面后，9例患者直接缝合减压切口，未行植皮手术，期间VSD材料更换平均为1.3次。我们发现减压越早的患者，骨筋膜室内软组织水肿程度越低，水肿消退越早。这些患者一般不需更换泡沫敷料，在引流4～7 d后可直接缝合减压切口，可极大缩短治疗周期，降低治疗费用，患者满意度也更高。同时期我们处理的另1例患者，住院时已出现明显的小腿骨筋膜室综合征表现，行筋膜切开减压时见明显的肌肉坏死，术后更换泡沫敷料6次才闭合切口。对于错过最佳减压时机，减压时出现明显肌肉坏死的患者，我们考虑是否应先予一期外固定，这将是以后的研究目标之一。本次研究中2例患者术后出现小腿深静脉血栓形成，均为周围型静脉血栓，经抗凝治疗后痊愈，所以术后定期行下肢血管多普勒超声检查是必要的。

综上所述，对于闭合性胫腓骨骨折患者，一旦出现患肢异常肿胀、张力性水泡、被动牵拉痛等表现，应高度怀疑骨筋膜室综合征可能。在排除患肢重要血管损伤的前提下，对于确诊甚至只是高度怀疑骨筋膜室综合征的患者，应以“宁可错杀一千，不能放过一个”的原则，立即予小腿筋膜切开减压术，且需彻底减压。此外，我们认为一期锁定钢板可对胫骨骨折提供足够坚强的固定而不影响膝关节功能锻炼，是可行的固定材料之一；联合VSD技术处理创面可使患者术后体验更舒适，且可缩短治疗周期，降低感染率和植皮率。综上，一期钢板固定联合VSD治疗闭合性胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征是较理想的治疗策略。