危重患者肠内营养喂养不足护理的研究进展*

张 伟，朱宁宁

(1.皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241001；2.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233030)

营养不良是指一种不正常的营养状态，存在不同程度的能量、蛋白质及其他营养物质不足或过剩，导致机体无法维持正常生理代谢而引起的一种全身性消耗性疾病[1-2]，临床上多指患者营养不足。ICU危重患者一方面由于高度应激及代谢亢进，另一方面因精神状态改变以及气管插管等使其不能常规摄食，能量和营养物质摄入不足，营养不良发生率可达39%～60%[3-4]。充足的营养支持对治疗营养不良至关重要。肠内营养(Enteral nutrition, EN)因其应用较为安全,且符合人体生理特点，对胃肠功能尚存的患者已成为首选的营养支持方式[5]。然而，研究表明，危重患者在进行EN过程中能量摄入不达标，即喂养不足(underfeeding)的发生率高达74%[6]，使其无法获得充足的能量及营养物质，不能有效地改善患者营养不良状态。且喂养不足可引起感染，应激性溃疡，伤口愈合缓慢，住院时间延长等不良的临床结局[7]。因此，如何减少或避免患者EN喂养不足是临床医务人员研究的重点。本文旨在对国内外相关研究进行综合分析，以阐明危重EN喂养不足的影响因素及相应护理策略，为改善患者营养状况及提高EN护理质量提供理论指导。

1 早期EN的意义和可行性

传统的营养方式多以肠外营养(Parenteral nutrition, PN)为主，但近年来学者认为长期PN可导致患者肠粘膜绒毛萎缩、屏障功能损害、细菌移位、增加术后感染发生率等不良结局[8]。相对PN而言，通过EN供应的营养物质是经门静脉系统吸收至肝脏，其代谢更加符合人体生理要求，能够促进患者内脏蛋白的合成与代谢调节[9]，更有利于改善其营养不良状况。研究表明，危重患者早期进行EN可以保护其胃肠黏膜的完整性，防止肠道毒素吸收及细菌移位，能够有效减少肠源性感染的发生[10]。同时，EN对患者的免疫功能也起到了预防保护作用[11]。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床实践指南表明，在病情稳定的情况下，危重病患者应在入ICU 24～48 h内开始早期EN支持，在EN治疗一周内，若患者经EN摄入的能量<目标需求量的60%，考虑联合使用PN[12]，然而这会增加患者的医疗费用以及并发症的发生。因此，无论从患者的健康还是医疗卫生系统及患者本身的经济角度出发，对ICU危重患者尽早开始EN是必要的。

2 EN喂养不足的界定

目前，EN喂养不足尚无明确的定义，国外通常将其定义为患者EN的摄入量低于机体需求量或医嘱剂量[13]。ASPEN临床实践指南提出，危重患者在进入ICU治疗的第一周内，EN必须提供目标需求量的50%～65%或以上才能获得良好的治疗效果[12]。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)临床实践指南建议危重患者EN的目标需要量为25～30 kcal·kg-1·d-1[14]。中华肠外肠内营养学会(CSPEN)临床诊疗指南建议危重病患者在急性应激期营养支持目标量为20～25 kcal·kg-1·d-1；在应激与代谢状态稳定后，能量供给增加至25～30 kcal·kg-1·d-1[15]。Lee等[16]以25 kcal·kg-1·d-1估算ICU患者的能量目标需求量，并将EN喂养不足定义为在开始EN至第3天未能获取目标需求量的60%。而郑蕾等[17]认为患者实际摄入的EN量/预期摄入的EN量≤65%为喂养不足。由上所述，笔者将危重患者EN喂养不足界定为在开始EN至第3天未能获取目标需求量(25 kcal·kg-1·d-1)的60%～65%。

3 EN喂养不足的现况

临床上，医护人员通常仅对患者进行了营养支持，很少评估在营养支持的过程中是否会出现喂养不足，这对改善患者的营养状况是不利的。张力等[18]对ICU患者EN摄入情况进行了调查研究，结果发现67.6%的患者在EN期间出现喂养不足。M Kuslapuu等[19]的一项前瞻性观察性研究表明，危重患者EN实际供给的能量少于预先估计的目标需求量，56.7%的患者出现喂养不足的情况，这与Kim等[20]研究结果类似，并认为危重患者EN喂养不足是由于长时间的喂养中断和EN医嘱剂量的不足导致的。此外，Heyland等[6]研究发现，患者经EN 实际摄入的能量仅为医嘱建议实施量(或目标需要量)的61.2%。可见，危重患者EN喂养不足的发生率较高，患者没有摄入充足的能量及营养物质，EN没有充分发挥疗效，对疾病的恢复存在不利的影响。

4 EN喂养不足的影响因素

4.1EN开始时间延迟尽管ESPEN临床实践指南的推荐意见提出在进入ICU的24～48 h内，早期的EN对危重患者是有益的[21]，但研究表明，患者在入院到开始EN的平均时间仍然较高[22]。考虑到患者误吸的风险，医护人员对患者禁食时间的要求还处于比较保守状态，忽视了因禁食时间长而造成喂养不足。这既不符合快速康复的要求，也不利于改善患者的营养状况，对于患者疾病的恢复存在负面影响，因此，建议医护人员尽可能缩短患者的禁食时间，对于没有特殊误吸风险的患者应遵循ESPEN临床实践指南的要求，在患者进入ICU早期进行EN。

4.2未及时提高EN输液速度

4.2.1胃肠不耐受多数危重患者由于疾病的严重性、低灌流状态以及镇静药和儿茶酚胺等阿片类药物的使用导致患者发生延迟性胃排空，在进行EN期间有30.5%～75%的患者会发生腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良胃肠耐受反应[23-24]。因此，护理人员不能及时提高输注速度，需按原本的速度甚至减慢速度进行EN以让患者适应，进而引起喂养不足。徐文秀等[25]对影响ICU患者早期EN达标的因素进行了探讨和分析，认为患者胃肠道完整性的破坏引起胃肠功能的缺失，导致EN喂养不耐受，影响了EN输液速度的提高，是引起喂养不足的主要原因。潘春芳等[26]也表明EN喂养不耐受会影响患者的摄入，从而导致喂养不足的发生。

4.2.2胃残余量(Gastricresidualvolume,GRV)增多GRV增多亦是导致EN输液速度提高缓慢的原因。GRV较高会增加患者误吸的风险，而误吸是EN最严重的并发症，是引起肺炎的主要原因，会导致患者死亡率增加。因此，护理人员为了避免患者出现误吸，需要减慢EN输液速度甚至中断EN，但这同时也会引起患者喂养不足。Quenot等[27]对ICU患者EN喂养不足的影响因素进行了调查及分析，发现患者GRV增多是影响EN达到目标需求量的主要因素，这与林玲萍等[28]研究结果一致。目前，国内外对 EN喂养不耐受的研究已有很多，但是多数研究只是对其影响因素进行了分析，没有阐明有效的解决方法。护理人员应制定合理的预防措施，减少EN喂养不耐受的发生，及时提高EN输注速度，才能保证患者获取理想的目标喂养量。

4.3EN喂养中断频繁危重患者EN喂养中断较为常见，研究表明，平均每位患者每天喂养中断时间超过5 h，与插管/拔管、影像学诊断有关[29]。由于管道护理不到位导致营养管的移位或脱出、营养管堵塞等问题，需要拔管及重新插管。对于影像学检查，放射科医生特别要求禁食以获得最佳的视觉效果(如腹部B超)，EN中断被认为是不可避免的[29]。插管和拔管的准备，并且在拔管后对误吸风险的观察都需中断EN。然而，在中断后护理人员没有及时重新开始EN，EN输液速度也没有调整，而是按照之前的速度继续进行，导致患者没有在规定的时间内接受预期的EN剂量。因此，加强管道护理，合理安排检查及护理操作等程序，同时制定有效的、安全的基于证据和实践的指导方针，将有利于EN的顺利进行，减少EN喂养中断的发生。

4.4EN的医嘱剂量不足医生所开医嘱剂量不足也是导致喂养不足的主要原因。曾有研究表明，体质量较轻患者其热量需求相对低，较易获得理想的目标需求量[30]。然而临床上医生很少根据患者的体质量确定个体化EN剂量，且由于对EN潜在并发症的担忧，如吸入性肺炎风险的增加、胃残余量增高及腹泻等，医生没有及时增加EN剂量，患者无法摄入充足的营养[31]。此类因素主观性较强，可控性较差，医生需根据患者的具体病情特点制定合理的治疗方案，建议医生在患者病情稳定的情况下，尽可能根据患者的每日目标需求量下达医嘱。

5 预防或减少EN喂养不足的措施

5.1密切监测患者GRVASPEN临床实践指南建议患者出现2次GRV>250 mL后应考虑使用促胃动力药[32]。护理人员应密切监测患者GRV，发现连续2次超过250 mL则应报告医生并遵医嘱使用促胃动力药。胃复安和红霉素是临床较常用的促胃动力药，胃复安通过增加胃窦和小肠的蠕动来发挥作用，而红霉素因其可能会引起潜在的心律失常而较少使用。研究表明，促胃动力药的合理使用在提高EN的耐受性方面是有效的[33]。

5.2预防或减少喂养中断

5.2.1体位管理床头位置较低(<30°)、患者仰卧时间较长，这些不当的体位会导致患者进行EN时胃内容物误吸和肺炎发生的风险增加[34]。护理人员应协助患者床头定位在30°～45°以降低误吸的风险,从而预防发生EN喂养中断。在常规护理的过程中，保证患者维持较高的床头位置，并继续进行EN，可以增加患者的营养供给[27]。

5.2.2规范EN护理流程规范EN护理流程可以减少因护理不当导致喂养中断的发生。护理人员应妥善固定营养管，并评估管道位置；每次进行EN前做好管道标识；采用输液泵控制输液速度，持续性输注EN；开始EN后每4 h冲洗营养管一次，避免管道堵塞；协助患者翻身或坐起时勿牵拉营养管，管道与身体平稳移动，防止脱出[35]。

5.3及时提高EN输液速度护理人员对GRV进行合理的管理将有助于EN输液速度的提高，保证EN的顺利实施。将GRV的阈值设定为200 mL，开始EN的第1～2天，护理人员每4 h监测一次GRV；第3天起每间隔6 h监测一次，若GRV≤200 mL，维持原速度；若GRV≤100 mL，增加输液速度20 mL·h-1[35]。但也有研究表明可将GRV的阈值设定为500 mL，有利于提高EN达标率，且不会影响胃肠耐受性[36]。但是由于GRV的测量缺乏标准化，会受到患者的体位、营养管道直径及注射器的大小等影响，具体GRV阈值的设定还需要设计严谨的研究确定。

5.4基于剂量的喂养方式(volume-basedfeeding,VBF)传统的EN输液方式是基于速度进行的(rate-based feeding, RBF)，护理人员按照医生规定的输液速度进行EN，往往维持同一输液速度，却忽略补充因喂养中断而损失的喂养量。近来研究提出采用基于剂量的喂养方式进行EN，即医生确定患者每天需要的EN总量，并要求在24 h内输液完毕，护理人员需要记录任何喂养中断的时间并重新计算输注速度，重新开始EN的速度为[每天EN总量/(24-喂养中断的时间)(h)]，该方法可以确保患者在一天内接受全部的EN[37]。该研究发现，VBF显著增加了EN的供给，且这种方式没有引起患者呕吐、返流或喂养不耐受等不良反应。此外也有研究表明，VBF可以增加ICU患者能量的摄入，但可能不会影响患者机械通气时间及ICU住院时间等临床结果，需要扩大样本量进一步研究[38]。

6 小结与展望

合理的营养支持是保证患者生命和康复的基础。EN作为临床广泛应用的营养支持方式，喂养不足的发生会使其疗效大打折扣，应该通过多学科协作的方式来解决相关问题，包括医生，护士及营养师等专业人员的参与和决策。护理人员应该对EN过程中出现的问题提出质疑，并与多学科团队商讨解决措施，以保证EN的顺利进行，使患者摄入充足的能量及营养物质。目前在此方面的研究多为EN喂养不足影响因素的探讨，缺少全面完善干预措施的制定与实施，建议成立多学科小组，根据临床的实际情况，针对引起EN喂养不足的影响因素制定基于证据的护理干预方案，为预防或减少危重患者EN喂养不足提供一定的指导，从而改善患者的营养状况，促进患者康复。