神经内镜经鼻入路治疗颅底疾病的研究进展

朱剑栋 综述 肖顺武 谢明祥 审校

(遵义医学院附属医院神经外科，贵州 遵义 563099)

颅底病变与脑干、重要的血管及颅神经关联紧密，手术难度大，风险高，术后并发症多。随着Guiot、Auer、Jankowski等开创性的运用内镜进行经鼻蝶窦手术及内镜神经外科学概念的提出[1-2]，神经内镜技术越来越受到神经外科医生的青睐。近年来，神经内镜已经在垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、侧颅底、颅颈交界区以及脑脊液漏等领域展现出其独特的优势，而颅底重建技术是本手术的重要保障。

1 神经内镜在颅底疾病中的应用

内镜经鼻颅底外科手术可以使用自然腔道充分暴露病变，而不会牵拉脑组织，最大程度切除病变。内镜颅底手术入路按手术经由通道分类有4个：(1)经鼻手术入路是指在手术中不开放鼻窦，手术器械和内镜经一侧或双侧鼻孔操作，这种入路经常用于处理鼻腔顶部的脑膜膨出、嗅沟脑膜瘤、斜坡脊索瘤及转移瘤等病变。(2)经蝶入路：最常见和广泛使用的颅底手术入路，用于处理垂体瘤为代表的鞍区病变，可向鞍旁扩展。(3)经筛窦入路：可优先处理供血动脉，有利于肿瘤及受其侵犯的骨质和硬膜的完全切除，主要用于处理嗅沟脑膜瘤、脑膜脑膨出等。(4)经翼突入路：能够处理颅底外侧病变包括胆脂瘤、骨髓炎等。

1.1垂体瘤 目前，传统显微镜垂体瘤切除术越来越多地被内镜手术替代。垂体瘤经神经内镜手术治疗扩大了病变的暴露范围，增加了直观切除病变的机会，鼻腔的正常结构受到最大程度的保护，使手术创伤和术后并发症的发生率降低，这可以归功于神经内镜在视野、照明、操作等诸多方面的优势。有研究显示神经内镜下经鼻蝶手术有较高的肿瘤全切率。

E.H.Oldfield提出垂体瘤假包膜外分离技术，提高了垂体瘤切除率，降低了术后复发率，减少对正常垂体组织的干扰，有利于保护正常垂体。E.H.Oldfield等还认为假包膜有助于识别垂体瘤与正常垂体之间的界限，并减少对正常垂体组织的损伤和刺激，降低术后垂体功能障碍和尿崩症的发生率。Y.Zhang等报道678例内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的治疗效果，全切率为80.1 %，近全切除率为17.4%，术后并发症发生率为3.0%，疗效显著。

1.2颅咽管瘤 颅咽管瘤与重要的神经和血管结构相邻，手术难度大，全切除率低，复发率高，术后并发症多，预后差。近年来，神经内镜经鼻入路切除颅咽管瘤的有效性和安全性正逐步得到证实[8-10]。

颅咽管瘤的分型和位置是影响手术入路选择的主要因素，国内外学者相继提出多种颅咽管瘤分型方法，各有侧重[11-12]。国内有漆松涛[13]的QST分型法：(1)Q型(亦称鞍膈下型)；(2)S型(亦称鞍上—蛛网膜腔型)；(3)T型(亦称结节漏斗型)。颅咽管瘤属于组织学上良性肿瘤，手术治疗的目的是彻底切除肿瘤。由于颅咽管瘤其组织学特点均是从起源点由下而上生长，所以采用经鼻入路切除肿瘤有其解剖学基础。神经内镜通过经鼻蝶入路切除颅咽管瘤的优点是：(1)可充分地显露垂体柄，直视下分离和切除包绕垂体柄的肿瘤组织，并从肿瘤包膜外分离其与视交叉下方、Willis环等组织之间的粘连，对正常组织损伤小，安全性高，并发症少[14-15]；(2)视力缓解明显，视神经减压效果显著，J.A.Jane等[16]报道神经内镜扩大经鼻入路治疗颅咽管瘤的视力缓解率为74.7%～90.2%，术后发生视力恶化不到15.0%；(3)内镜对脑组织无牵拉，术后反应轻，住院时间短，恢复快。同时，漆松涛也提出其手术指征[13]：Q型肿瘤最大径<3.0 cm，砾石样钙化<1.0 cm；S型肿瘤单腔生长和局限于中线前、中颅窝生长；T型肿瘤部分卷入蛛网膜腔内生长为主。此外，洪涛[17]提出了新的分型方法，制定出不同亚型颅咽管瘤的鉴别诊断流程图。洪涛指出，根据术前影像学特征，颅咽管瘤各型的生长模式，可预测下丘脑受累的程度，最终为内镜下颅咽管瘤全切提供参考依据，其报道神经内镜切除65例颅咽管瘤，80.0%的肿瘤可完全切除，术后视力、视野均有不同程度改善，术后尿崩症的发生率为83.0%，垂体功能减退发生率为32.3%，脑脊液漏发生率为6.2%[17-18]。可以看出，神经内镜经鼻入路对于改善颅咽管瘤的治疗效果具有重要意义。

1.3视神经管减压 视神经管减压术是目前视神经损伤主要的治疗手段之一。内镜经鼻眶尖视神经减压术由于其手术创伤小，减压充分，术中视野清晰等优点，已逐渐成为主要的手术方法。对于视神经管减压的手术时机和适应症的选择，尚无一致的看法。A.Thakar等[19]报道视神经管减压术在伤后3个月施行仍有效。有学者[20]提出将外伤后视神经损伤患者分为3种类型：(1)即刻失明者：严重的视神经损伤，有严格的手术指征，包括视神经管有明显的凹陷骨折、儿童外伤后失明、创伤后双侧失明等；(2)外伤后短时间有光感而后失明者：视神经血运急剧减少，应在短时间内积极手术治疗；(3)伤后无光感但有形体觉者：应采取积极地手术以最大限度拯救视力。张亚卓等[21]提出经鼻视神经减压手术适应证：术后有残存视力，但视力<0.1；药物治疗过程中出现视力急剧下降者，应急诊手术减压；无残存视力，受伤时间<7天，根据患者的受伤情况，特别是视神经管相关区域的骨折情况，决定是否手术治疗；受伤时间较长者，应参照眼动脉彩超结果及视觉诱发电位(VEP)结果，存在眼动脉及分支供血障碍者或VEP波形未呈熄灭者可考虑视神经管减压术；但要排除眼球或眶内结构损伤导致的视力下降或失明。术中对视神经管的辨认是手术成功与否的关键。薄层CT扫描结合神经导航技术可以准确定位视神经管，同时判断眶壁骨折情况，必要时可行眶壁修补，为快捷、微创、安全有效的视神经管减压手术提供了有力支持。另外，术后并发症也是经鼻视神经减压术关注的焦点，视神经管骨折病例常常合并严重的颅底骨折，当骨折累及蝶窦侧壁是可造成海绵窦段颈内动脉损伤，因此，颅底骨折严重的病例，术前CTA和DSA检查是必要的，对于个别蝶窦气化良好的病例，蝶窦侧壁的颈内动脉多有解剖变异，术中易造成颈内动脉误损伤；此外，蝶腭动脉、筛后动脉亦是经鼻腔手术常见的出血血管[22]。

1.4颅底脑膜瘤 内镜下处理颅底脑膜瘤主要包括：嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤等。经鼻内镜切除颅底脑膜瘤因其可早期阻断肿瘤血供、避免脑组织牵拉、降低脑组织充血水肿等优点正逐渐被广泛应用，然而也存在鼻腔正常结构损伤较大，颅底缺损范围较广、修补较困难等问题，该入路在治疗颅底脑膜瘤中的疗效取决于肿瘤的大小、生长方式、侵袭程度以及是否转移等。颅底脑膜瘤基底位于肿瘤腹侧，血供也主要来于腹侧，相邻的重要血管及神经则位于肿瘤背侧，采用经鼻入路，可以优先显露肿瘤基底区域硬膜以及硬膜表面血管，切除肿瘤的硬膜起源处硬膜和增生的骨质，切断肿瘤血供，减少肿瘤的复发，利于保护位于肿瘤背侧的重要神经、血管。此外，严格把握经鼻入路手术适应证和禁忌证在一定程度上影响着手术预后，如被大多数学者认可的嗅沟脑膜瘤的手术适应症[25]：(1)肿瘤呈前后方向发展；(2)肿瘤基底宽度超过筛板和筛顶过多的嗅沟脑膜瘤，如以一次手术全切为目的，不适合该入路。内镜经鼻入路切除颅底脑膜瘤正在逐步开展，但仍处于起步阶段，是内镜神经外科未来发展的重要方向[23-24]。

1.5侧颅底病变 侧颅底区域包括颈静脉孔、桥小脑角、岩尖、颞窝、颞下窝鞍旁等，神经内镜经鼻入路处理侧颅底病变主要有翼腭窝、颞下窝、Meckel囊区、岩斜区等处的病变。翼腭窝向外经翼上颌裂通颞下窝，向内经蝶腭孔通向鼻腔，向前经眶下裂通眼眶，向后经圆孔通颅中窝，向下经腭大管通口腔，由于其的解剖特殊性，对于翼腭窝和颞下窝沟通性病变更适合内镜下处理。Meckel囊又称为三叉神经节囊，适用于位于三叉神经前内侧的病变，如：神经鞘瘤、胆脂瘤等。内镜经鼻入路治疗侧颅底病变可以避免牵拉脑组织和尽量少的侵扰神经和颈内动脉，内镜下视角宽广清晰，在良好的团队配合下操作可以获得良好的效果[25]，但目前相关文献报道不多。

1.6颅颈交界区病变 颅颈交界区是指斜坡的下三分之一，由枕骨大孔的枕骨、寰枢椎以及连接彼此结构的韧带和肌肉等组成的区域。对于该区域的病变，多经口入路磨除寰椎和齿状突，易导致关节不稳，需要行后入路进行固定，且对于一些生长在颅颈交界区腹侧的病变难以经该入路全切。随着鼻内镜的熟练应用，神经内镜器械的不断发展，使内镜下经鼻行颅颈交界区病变成为现实。胡凡等[25]报道，神经导航下经鼻行内镜下切除齿状突治疗颅底凹陷症畸形取得良好的效果。2005年A.B.Kassalm等[26]报道1例经鼻齿状突切除病例，术后恢复良好。近年来，随着越来越多学者对该手术入路的研究，提出经鼻入路的适应症：对于颅颈交界区的腹侧中线区域病变，即斜坡中部、下部和枕骨的前缘及枢椎等处切除病变更适合经鼻切除，偏离中线的病变由于椎动脉的存在，而显得有困难。因此，如果病变超出一定范围，就需要再应用其他手术入路的方法，从解剖角度出发，神经内镜经口入路是较为适当的选择。

1.7脑脊液漏 脑脊液漏是神经内镜经鼻入路较为常见的并发症，其颅内感染的发生率为90%[16]。随着内镜技术的普及和发展，神经内镜下脑脊液鼻漏修补技术已日趋成熟，已经成为治疗脑脊液鼻漏的首选治疗方式。术中准确定位漏口位置是内镜治疗脑脊液漏的关键，常用的方法有：荧光剂、碘海醇造影剂、神经导航协助、内镜下探查等。椎管内注射荧光剂常应用于诊断不明确的复杂脑脊液漏，其敏感性为60.0%～85.0%[27]。术中使用神经导航棒实时定位漏口位置，简单宜行，特别适用于自发性及外伤性脑脊液漏患者。郭见等[28]报道17例脑脊液漏患者，发现使用神经内镜直接寻找漏口更为准确，可沿脑脊液水流方向快速定位。

2 颅底重建技术的发展为内镜经鼻颅底手术提供重要保障

只有良好的颅底缺损重建才能保证颅底手术的疗效，内镜颅底外科手术与其他手术入路一样需要行颅底重建。大多数学者认为硬脑膜缺损是造成脑脊液漏的关键因素，但调查研究发现，术后脑脊液漏的根本原因是蛛网膜破损而未及时有效的修补，而蛛网膜缺损的大小和脑脊液漏的程度影响了颅底重建的成功率[29]。多层复合重建是内镜经鼻颅底外科术中颅底重建的基本原则，重建的关键是多层填充材料交互重叠，避免缝隙；彻底清除颅底缺损边缘骨质表面的鼻腔黏膜，避免术后黏膜囊肿。

常用的颅底重建技术有：(1)自体的游离组织，如大腿阔筋膜、腹壁脂肪等，用于较小的颅底缺损重建，如术中蛛网膜缺损<1.0 cm的颅底重建；(2)带蒂黏膜瓣重建，最常见的是带蒂鼻中隔黏膜瓣。此外，还有鼻腔外侧壁瓣、带蒂中鼻甲等，常作为中等大小颅底缺损的修补材料，如缺损直径>1.0 cm或脑室、颅底脑池开放的高流量脑脊液漏；(3)硬脑膜缝合技术，适用于内镜手术中高流量脑脊液漏的术中颅底重建。该技术在脑脊液漏修补中已取得了良好的效果，但在内镜下进行硬膜缝合增加了手术难度，延长了手术时间，学习曲线较长，应用范围有限。2008年L.Z.Leng等[30]提出Gasket-seal技术，并应用于内镜扩大经鼻蝶入路颅底重建，该技术不仅采取自体脂肪填塞死腔，放置自体筋膜瓣修补颅底，还选取犁骨、异体骨等硬性支撑物加固。柏瑞等[31]作Meta分析，收录了5篇文献共计210例颅底内镜手术术后出现脑脊液漏患者，显示应用Gasket-Seal技术能安全有效地完成颅底内镜手术中的颅底重建，且并发症更低。但由于Gasket-seal技术术中需取自体脂肪组织和筋膜，且对于不规则颅底缺损无法稳固硬性支撑等因素，目前尚未得到广泛应用。此外，一些学者[32]将术中脑脊液漏分为4级：未见脑脊液漏、少许脑脊液漏、中流量脑脊液漏以及高流量脑脊液漏。并指出无脑脊液漏只需胶原海绵覆盖；低流量脑脊液漏需要应用胶原海绵加硬性支撑；中流量脑脊液漏需要应用自体脂肪和硬性支撑；高流量脑脊液漏应以自体脂肪和硬性支撑为基础，应用腰大池引流。由此可见，在手术过程中，神经外科医生需要灵活选择和应用颅底重建方法，可达到较为理想的治疗效果。

3 展 望

神经内镜经鼻蝶入路为颅底疾病的治疗开辟了新的方法，随着科技的不断进步，CT仿真内镜、神经导航、虚拟现实等技术的应用，以及颅底重建技术的不断完善，内镜在颅底外科的安全性和有效性将得到进一步提高。随着人工智能技术的发展，用于辅助神经内镜的机器人不断被改进，机器人辅助神经内镜切除肿瘤的目标值可控制在5 mm以内[33]。神经内镜作为一种先进的微创神经外科的重要技术，必将在临床工作中得到越来越广泛的运用，也将成促进神经外科向未来更高层次发展。