前房维持器和玻璃体切割仪在严重眼前段外伤中的应用

段 娜 梁 勇 陈梦平

(1 惠州市第三人民医院眼科，广东省惠州市 516000，电子邮箱：na-dn@163.com；2 广西医科大学第一附属医院眼科，南宁市 530021；3 郑州市第二人民医院眼科，河南省郑州市 450000)

眼外伤的类型以眼球钝挫伤和穿通伤为主，严重的眼外伤常伴有角巩膜裂伤、前房积血、虹膜根部离断、晶状体破裂或悬韧带断裂等眼前段损伤，部分患者常合并青光眼、角膜血染、外伤性白内障、玻璃体脱出等严重并发症[1]，严重威胁患者视功能。对于保守治疗无效或出现严重并发症的眼前段外伤患者应积极地进行手术治疗。但对于前房凝血块黏稠、与虹膜或晶状体粘连明显者，或外伤性白内障伴后囊膜破裂、玻璃体脱出者，传统的前房穿刺冲洗术或白内障摘除的手术难度较大，难以较好地处理眼前段病变，且术中易损伤角膜内皮、虹膜、晶状体等组织，增加了术中再出血的可能[2]。本研究采用前房维持器和微创玻璃体切除技术治疗严重眼前段外伤患者，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月至2018年3月惠州市第三人民医院收治的严重眼前段外伤患者35例(35眼)，其中男26例(26眼)，女9例(9眼)；年龄8～67(38.19±7.56)岁；眼外伤类型：钝挫伤20例，穿通伤9例，破裂伤6例；并发症：角巩膜裂伤9例(其中色素膜脱出并玻璃体嵌顿者4例)，严重前房积血15例(按积血占前房的容量分级标准[3]：Ⅲ级6例、Ⅳ级9例)，虹膜根部离断或虹膜撕裂致瞳孔变形者5例，外伤性白内障12例(其中无玻璃体脱出者5例，晶状体破裂并玻璃体脱出至前房者7例)；保守治疗无效或继发高眼压、角膜血染倾向者5例；传统前房穿刺冲洗效果欠佳或再次出血者3例。术前视力为光感～手动/眼前，光定位准。所有患者术前均完善视力、裂隙灯检查、眼压、A/B超等检查，部分患者行眼部CT及超声生物显微镜检查，排除角膜缘5 mm后的巩膜裂伤口、晶状体完全脱位、玻璃体严重积血混浊或球内异物以及视网膜脱离等严重合并伤。

1.2 手术方法 患者仰卧位，常规消毒铺巾，眼球转向鼻上方，3.5 cm长球后注射器抽取2.5 ml 2%利多卡因注射液和2.5 ml 0.75%丁哌卡因注射液混合，球后注射器针头从眶下缘的中、外1/3交界处经皮肤刺入眶内，针尖紧靠眶下壁垂直进针，进入深度约2 cm碰到眶骨壁后，将进针方向向鼻上方倾斜约30°，进针深度达3.5 cm时，回抽无血即向肌锥内注射利多卡因、丁哌卡因混合麻醉药2.5 ml。麻醉成功后开睑器开睑，3.0 mm穿刺刀于颞上(右眼)或鼻上(左眼)透明角膜缘做前房穿刺口，1.5 mm穿刺刀于颞下方透明角膜缘做前房穿刺口。颞下方角膜缘穿刺口置入前房维持器(Visitec公司，内径0.3～0.7 mm)，自前房维持器向眼内灌注含地塞米松的林格氏液(每500 ml林格氏液含5 mg地塞米松)，使晶状体和虹膜向后推移，加深前房。角巩膜裂伤患者：前房维持器灌注下，前房注入少许黏弹剂，缝合角巩膜裂伤口。前房积血患者：前房维持器灌注下，于颞上(右眼)或鼻上(左眼)前房穿刺口处伸入23 G玻璃体切割头(美国爱尔康公司，型号：8065750949)，玻璃体切割头尽量平行于虹膜表面，以100～150 mmHg负压吸引、200～500次/min切割率切除前房黏稠的凝血块。虹膜根部离断或虹膜撕裂致瞳孔变形者：前房维持器灌注下，注入少许黏弹剂，于虹膜根部离断部位角结膜缘钝性分离约3 mm长球结膜及结膜下组织，暴露巩膜，作1/2巩膜厚度的巩膜瓣，10-0聚丙烯缝线缝合固定离断的虹膜根部于巩膜层间。外伤性白内障患者：前房维持器灌注下，无玻璃体脱出者采用小白星超声乳化仪(美国眼力健公司)乳化摘除混浊的晶状体；晶状体破裂及玻璃体脱出者联合玻璃体切割头切除破裂的晶状体及脱出的玻璃体，并一期植入人工晶状体。所有患者术后常规给予抗炎、止血等处理。

2 结 果

本研究35例严重眼前段外伤患者中，9例角巩膜裂伤患者术中前房深度满意，眼压波动小，角巩膜裂伤口均顺利缝合；15例前房积血患者前房凝血块均清除干净，其中1例术中再次前房出血，升高灌注瓶垂直高度后出血停止；5例虹膜根部离断或虹膜撕裂致瞳孔变形者均为术中发现，其中3例行手术修复，1例因虹膜根部离断位于上方且范围较小未行手术修复，另1例为颞上方周边虹膜撕裂，该患者无复视故未行手术修复；12例外伤性白内障患者均行手术摘除白内障，术中联合一期人工晶状体植入10例，另2例患者因囊膜撕脱未能一期植入人工晶状体，其中一期植入人工晶状体的10例患者中，5例人工晶状体植入囊袋内，3例因后囊膜破口较大或囊膜缺损故将人工晶状体置于睫状沟(其中1例术后第3天出现人工晶状体嵌顿，再次手术调整人工晶状体并单袢缝线悬吊固定，另一袢位于睫状沟)，2例前后囊膜大部分缺失故行人工晶状体悬吊；7例晶状体破裂并玻璃体脱出至前房者中，6例行前段玻璃体切除，1例在前房维持器灌注下脱出的玻璃体自行回复。

出院时矫正视力≥0.8者11例、0.2～<0.8者18例、<0.2者6例。术后1周出现自发性前房出血患者2例，经药物治疗后积血完全吸收；术后10 d出现继发性高眼压7例，其中6例应用药物及对症处理后眼压降至正常，1例行青光眼手术后眼压控制可；术后3 d出现角膜内皮一过性皱褶水肿5例，局部应用糖皮质激素药物及营养角膜药物治疗后1周内均修复,均未发生角膜内皮失代偿，角膜内皮计数在1 500～2 200 /mm2。

3 讨 论

严重的眼前段损伤常见的有角巩膜裂伤、虹膜根部离断或虹膜撕裂、前房积血、悬韧带受损、晶状体破裂或外伤性白内障、玻璃体脱出等。现就部分眼前段损伤的手术治疗方法及操作要点分析如下。

3.1 角巩膜裂伤 此病变在眼外伤的患者中最多见，严重的角巩膜裂伤(裂伤口≥5 mm)常伴有前房变浅或消失，甚至大量前房积血、晶状体前囊膜破裂、大量晶状体皮质溢出、眼压升高或低眼压等，此类患者若一期手术处理不当，可导致严重的并发症[4]。对于此类患者，应在伤后尽快行手术治疗，术中采用前房维持器灌注，前房注入少许黏弹剂不但可较好地维持前房深度，稳定眼内压，扩大操作空间，还可避免缝合过程中手术器械直接接触而损伤角膜、晶状体、虹膜或房角组织，从而避免二次损伤。

3.2 前房积血 前房积血是眼前段损伤最常见且需处理的病变，该损伤常合并其他眼部损害。当凝血块及血影细胞阻塞小梁网或合并有房角、睫状体损伤时都可出现继发性青光眼[2]。当严重的前房积血与高眼压持续存在时，可导致角膜血染。因此，外伤性前房积血治疗的原则是制止初期出血，防止继发性出血，减少继发性青光眼等后期并发症。有学者认为，伤后1周保守治疗无效或患者眼压难以控制或出现角膜血染倾向时应积极手术治疗[5]。传统的角膜缘内前房穿刺并用平衡盐液行前房冲洗的手术方法，虽可多次反复进行，但当积血严重时难以清除彻底。本研究15例外伤性前房积血患者均为Ⅲ～Ⅳ级前房积血，血凝块较大、黏稠浓厚，用镊子夹取凝血块或扩大切口清除积血块时易损伤角膜内皮、虹膜和晶状体等。而采用前房维持器做前房灌注，23 G玻璃体切割仪抽吸粘连紧密的凝血块并左右摆动使其松解，再行切除，对虹膜无牵拉，为稳定持续的前房灌注提供了安全的手术操作空间，大大降低了手术器械损伤眼内其他组织的可能性。同时，灌注液中加入地塞米松可以加强局部抗炎效果，术后前房炎症反应较轻，这也是外伤后继发性高眼压患者的眼压能短时间内降至正常范围的重要原因。

3.3 虹膜根部离断或虹膜撕裂 该病变是另一常见的眼前段外伤，因虹膜根部与睫状体连接处比较薄弱，并且伸展拉紧，当出现严重眼前段外伤时，巨大的冲击力使虹膜向后房压陷，易导致周边虹膜撕裂或虹膜根部发生离断[6]。若离断范围>1/4象限，或患者出现单眼或双眼复视、畏光等，可考虑手术治疗[7]。对于此类患者，本研究采用前房维持器灌注并在前房注入黏弹剂，可较好地避免眼压波动过大，保持稳定的前房深度，避免了缝合过程造成前房继发出血的可能，且缝合完毕后黏弹剂较易清除，降低了黏弹剂残留所致高眼压或感染风险。

3.4 外伤性白内障 本研究12例外伤白内障患者(其中5例无玻璃体脱出，7例晶状体破裂并玻璃体脱出至前房)眼部正常解剖结构消失，前房变浅，眼压升高，部分患者晶状体皮质溢出至前房，囊膜不完整或玻璃体脱出，使手术难度增大。传统的白内障摘除手术都存在晶状体脱位至玻璃体腔或玻璃体脱出加重的风险，并且对晶状体破裂的患者，传统白内障摘除手术会牵拉前囊膜或挤压破裂的后囊，导致破口增大，使本已受损的囊膜撕裂加重，增加一期或二期人工晶状体植入手术困难[8]。对于无玻璃体脱出患者，本研究采用前房维持器灌注下的白内障超声乳化摘除术，该术式能维持术中前房深度，使眼压稳定，增加了手术安全性，且灌注液持续进入前房，可维持术中瞳孔大小，有利于乳化晶状体核，避免因前房波动大造成囊膜损伤。对于晶状体破裂并玻璃体脱出者，当发现其后囊膜不完整或玻璃体与晶状体后囊膜、皮质粘连紧密时，可以采用23 G玻璃体切割头切除晶状体核及皮质，修整破裂的囊膜，同时彻底切除脱出的玻璃体，大部分患者仍能一期植入人工晶状体。该术式避免了对已破裂的晶状体囊膜造成牵拉，尤其是在后囊膜不完整的情况下，避免了后囊膜破口的扩大，大大降低了晶状体脱位至玻璃体腔的风险，且灌注液持续冲洗，可更好地完全清除晶状体皮质，减少黏弹剂的使用，避免了对角膜的热损伤[9-10]。前房维持器灌注下白内障超声乳化摘除术或联合玻璃体切割仪的手术方式比传统的手术方式有更好的前房稳定性和安全性，对玻璃体及视网膜扰动极小，大大降低了术后增殖性玻璃体视网膜病变的发生概率[11]。另外，术中还可根据前房情况及时调整灌注瓶高度，当发现后囊膜不完整时，适当调低灌注瓶高度，降低灌注压力。同时23 G玻璃体切割头的透明角膜缘穿刺口可快速自闭，无须缝合，大大降低了术后异物感，减少了术后角膜散光的发生[12]。

我们认为，应用前房维持器和玻璃体切割仪治疗严重眼前段外伤时应注意以下几点：(1)放置前房维持器的透明角膜缘穿刺口不应超过2 mm[9]，以免切口过大导致前房漏水；(2)前房维持器针头应斜面向下进入眼内，避免水流冲击损伤角膜内皮；(3)对于贴近晶状体面的凝血块应先注入少许黏弹剂，再用玻璃体切割头抽吸凝血块并使其松解后切除；(4)对于前房充满积血或外伤导致眼部解剖结构紊乱时，应使玻璃体切割头侧面或背离虹膜及晶状体以避免对虹膜及晶状体损伤；(5)对外伤性白内障无玻璃体脱出患者行超声乳化手术时，选用管腔内径0.5～0.7 mm、流速较大的前房维持器，可以更好地维持前房深度，前房密闭性好及眼内压稳定均有利于连续环形撕囊及乳化晶状体；(6)对于晶状体破裂或后囊膜不完整患者，在晶状体摘除术中联合23 G玻璃体切割头从角膜入路切除晶状体及溢出的玻璃体时，应密切观察前房情况，及时调整灌注瓶高度及进入眼内的灌注液体量；同时，若眼后段压力突然增大导致前房变浅或消失，可做巩膜穿刺口切除部分前段玻璃体以降低前房的压力，维持前房深度。

综上所述，在严重眼前段外伤中应用前房维持器联合玻璃体切割仪治疗安全有效，具有术中前房深度及眼内压稳定、前房积血清除彻底、术后葡萄膜炎反应轻、角膜失代偿发生率低、术后视力提高幅度大等优点。