头后小直肌与颈性眩晕关系探讨及从筋论治颈性眩晕

喻益峰， 王学宗， 李亚娟， 门修博， 王建伟

（上海中医药大学附属曙光医院推拿科，上海 201203）

颈性眩晕（cervical vertigo）最早于1955年由Ryan G M和Cope S提出[1]，指的是主要由椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的眩晕综合症，又称椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈后交感综合征等[2]。研究[3]发现颈椎病变所致的头疼头晕在很大程度上与维持颈椎稳定的头后小直肌的功能状态有密切关系。头后小直肌属于脊柱深层肌肉，位于寰枢关节处，其下即为椎动脉循行处。头后小直肌可维持头颈部的稳定。因此，头后直肌功能失调及萎缩可使头颈的稳定性降低，进而引起头晕、头疼等症状。目前越来越多的临床研究认识到头颈部稳定性的维持与头后小直肌有着密切关系。

1 头后小直肌是维持头颈稳定性的重要因素

从颈部的解剖来看，脊柱稳定性主要由以下3个系统组成：椎骨、椎间盘和韧带构成的内源性静力系统；脊柱周围的肌肉和肌腱构成的外源性动力系统；外周及中枢神经系统构成的神经系统，通过监测各种传感器信号来调节脊柱稳定性[4]。头后小直肌具有与多裂肌相似的解剖结构，在维持寰枕关节稳定性方面发挥着重要作用。头后小直肌位于头后大直肌腹内侧，双侧头后小直肌均起于枕骨下项线下骨面，分别止于寰椎后结节和枢椎棘突，是唯一连接寰椎与枕骨的肌肉。双侧头后小直肌收缩可以引起仰头动作。Peck D等[5]在活体解剖中发现头后小直肌每克肌肉中含有36个肌梭，而头后大直肌每克肌肉中含有30.5个肌梭，头夹肌每克肌肉中含有7.6个肌梭，臀大肌每克肌肉中只含有0.8个肌梭。肌梭是可以感受肌肉长度变化或牵拉刺激的特殊梭形感受装置，属于本体感受器，可以帮助协调精细动作的完成。从形态上看，头后小直肌力臂较短，但肌腹中含有大量肌梭，所以头后小直肌能够产生强大的力量以维持脊柱的稳定性[6]。另外Moseley G L等[7]认为浅层肌肉控制脊柱运动的方向，而深层肌肉控制椎体节段间的活动。Hallgren R C等[8]通过对17位健康志愿者颈部进行肌电图测试，发现当头部处于自我定义的中立位时，头后小直肌肌肉的活动水平为最大等长收缩的10%～15%。由上可知，头后小直肌是维持寰枢关节稳定性的重要肌肉。

2 头后小直肌功能异常与颈性眩晕

对颈性眩晕的病理基础，近年来学者们比较认可的学说主要有椎—基底动脉供血不足学说[9]、颈交感神经刺激学说[10]、体液因子学说[11，12]及本体感受器学说[13]。但无论哪种学说，从总体来看，均主张颈性眩晕主要是因头颈及周围组织结构力学平衡的失稳所致[14]。

头后小直肌中富含丰富的肌梭，表明头后小直肌在颈部的本体感受器和平衡方面发挥重要的作用[15]。头后小直肌的本体接收信号，在阻止伤害性感受向脊神经和中枢神经的传导中起到了类似于“门控”的作用。门控理论认为，本体感受器和机械性刺激感受器的A β纤维可以进入到脊神经节和中间神经元突触，中间神经元可以抑制伤害性感受器的传导[16]。头后小直肌的功能异常可以引起肌肉反射性活动，其通过紧张机制对硬膜传导，从而导致了肌肉的兴奋性增高[17]。Azarbal B等[18]在采用磁共振成像（MRI）的方法观察头晕、头疼颈椎病患者与正常人颈伸肌群的相对横截面积的研究中发现，与正常人比较，头晕、头疼颈椎病患者头后小直肌和头后大直肌的相对横截面积减少，但头晕、头疼颈椎病患者与正常人的半棘肌和头夹肌之间并无差异；且患者头痛、头晕的强度、持续时间和频率与相对横截面积呈负相关。此后Fernández的研究团队通过测量11名女性肌收缩性头痛患者枕下区扳机点的活跃强度与枕下肌的横截面积，结果发现枕下区扳机点的活跃强度与头后小直肌肌肉的横截面积减少相关，而与头后大直肌肌肉的横截面积无关；同时该团队采用MRI方法对头晕、头疼患者枕下肌群进行横截面积的扫描，结果显示肌收缩性头痛患者的头后小直肌明显萎缩[19]。Elliott J等[20-22]的研究发现，头痛头晕的患者头后小直肌出现明显的脂肪浸润，故认为肌收缩性头痛、头晕是由于脂肪浸润了头后小直肌，导致肌肉收缩性增强并扩展至枕下深层肌群。

头后小直肌功能异常，除了影响本体感受器，同时也会引起寰枢关节的稳定性异常。寰枕关节的功能主要是伸颈和转头[23]。寰枕关节在枕后肌群的协助下允许25°的屈曲和伸颈，10°的扭转和转头[24]。在正常的头颈部伸展中，寰椎后弓在枕骨和枢椎之间的中间位置，当头部前伸时，枕骨和寰椎后弓之间的空间几乎消失[25]。因上颈段活动度大，故在此范围内的连接应更加致密。颅侧硬脊膜韧带为头颈背侧纤维组织与硬脊膜的纤维联系，此韧带位于枕骨大孔下缘，连接了寰枕关节、寰椎后弓、枢椎棘突以及椎弓板等位置，进一步增强了枕后区的受力作用。随后，大量的解剖研究对有关颅侧硬脊膜韧带的结构与功能进行了补充及总结[26-30]。头后小直肌肌硬膜桥的发现把枕下区和硬脊膜之间的连接紧密联系起来。既往的研究已经证实头后小直肌可以发出肌硬膜桥，穿过寰枕关节连接于寰枕后膜，头后小直肌也有一部分肌纤维穿过寰枢间隙，最后连接硬脊膜，从而维持寰枢关节的稳定性[31]。

综上，头后小直肌是维持头颈稳定性重要因素，故头后小直肌的功能异常是造成颈性眩晕发生、加重及复发的重要因素之一。

3 从筋论治颈性眩晕

颈椎，尤其是上颈段，其活动范围大，频率高，故头后小直肌容易受伤。Hides J A等[32]研究发现对深层肌肉进行有针对性的治疗后可恢复头后小直肌的功能。但临床缺乏头后小直肌的针对性可行训练，Hallgren R C等[8，33]检测颈部回缩时头后小直肌肌电图，发现当颈部处于中立位回缩时，头后小直肌的肌肉活性明显增加；并通过建立枕骨—头后小直肌—寰椎三维生物力学模型发现，颈部回缩的动作可以引起头后小直肌拉伸，增强头后小直肌的肌肉功能。

目前针对头后小直肌的治疗手段较匮乏，临床上多以牵拉枕后肌群为主要治疗手段。曾智本[34]将120例颈性眩晕患者分成两组，对照组以常规手法，治疗组常规手法加枕后肌群牵拉手法，结果显示治疗组在缓解头晕、头疼疗效上明显优于对照组（P＜0.05）。

针对头后小直肌的锻炼也局限于颈部回缩。传统导引的八段锦功法中有“摇头摆尾去心火”，其机制即为针对头后小直肌的健身运动。故恢复头后小直肌的功能可以在“从筋论治”的理论指导下，强调对“筋”的锻炼而实现其“束骨而利机关”的作用，即采用导引功法通过颈部回缩为动作基础配合呼吸吐纳来达到头后小直肌的功能恢复。

枕部穴位如风池、风府、哑门等都是历代医家治疗眩晕的要穴。从解剖学角度来看，这些穴位的深处就是头后小直肌。故在治疗颈性眩晕时，不光可通过牵拉枕后肌群，也可通过点按或者针刺这些穴位来刺激头后小直肌。有关针刺或者点按的角度及力度值得进一步探讨。

综上，从颈性眩晕的发病机制来说，大部分患者的颈性眩晕是在头颈部周围肌肉等软组织的劳损基础上逐渐发展而成。然而目前临床上对于软组织客观评估的检查标准较为匮乏，在对其软组织功能异常上无法进行早期的评估。虽然横突孔切开减压术、横突孔切开减压加椎间植骨融合术、钩椎关节切除加植骨融合术等外科手术治疗可以在短期迅速改善症状，但这些手术都不可避免造成了软组织的损伤，容易复发。而根据传统中医“从筋论治”的原则，通过推拿、整脊等非手术治疗，同时配合科学的功法导引锻炼，能够明显改善头晕、头颈痛的症状，并有较好的远期疗效。

在针对颈性眩晕的治疗时，必须注重对“筋”的锻炼，而头后小直肌作为头颈部“筋”的重要组成部分，是维持头颈部稳定性的主要因素。头后小直肌的功能异常降低了头颈部的稳定性，从而造成生物力学结构上的变化，导致头晕、头颈痛的发生。如若不及时干预，则会进一步加重颈性眩晕的病情，而头后小直肌的退变也会造成预后的不良。因此，在颈性眩晕的早期可以根据经络腧穴与软组织的解剖关系进行针对性的治疗，而在后续的康复中，针对头后小直肌的导引锻炼也是非常必要的。

随着现代医学技术的迅速发展及对头后小直肌和颈性眩晕之间关系的更加深入的研究，针对头后小直肌的锻炼方法将会被改进并被广泛接受。通过有针对性的肌肉锻炼并发挥传统中医的导引功法作用，将为防治颈性眩晕提供新的方向。