伤口造口门诊护士对开业护士认知及态度的质性研究▲

韦燕君 蒋 鹏 王宜庭 王明明 卓眉秀 曹松梅

(江苏大学附属医院心内科，镇江市 212000，电子邮箱：703361518@qq.com)

开业护士是指承担高级临床护理角色的执业护士，并根据法律规定在一定范围内具有诊断、开具处方和转治建议的权限[1]。开业护士于20世纪60年代起源于美国，如今已在超过47个州得到开展[2]。我国开业护士正处于起步阶段，仅在安徽省试点，部分开业护士的处方权限也还在研究阶段，其中伤口造口门诊护士拥有处方权并明确了处方内容。但有关伤口造口护士对开业护士的认知及态度的研究较少，本研究对镇江市10名伤口造口门诊护士进行半结构式访谈，了解其对开业护士的认知及态度，为制定开业护士的政策导向提供参考意见，现报告如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取2018年4～5月镇江市两所三级甲等医院在职的10例伤口造口门诊护士为研究对象。纳入标准：研究对象在各自医疗单位工作5年或以上，取得市级以上伤口造口专科护士证书。排除标准：在访谈期间因各种原因终止访谈或自愿退出访谈者。本次访谈对象均为女性，年龄(39.00±2.94)岁，其中护师2名，主管护师5名，副主任护师2名，主任护师1名。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法：采用半结构式访谈法。访谈前先向伤口造口门诊护士发出邀请，并说明此次访谈的目的，告知访谈的时间地点。对愿意接受调查的护士按纳入标准进行筛选，由研究人员根据规定的时间入科室进行调查，调查前与受访者签订知情同意书，告知其访谈过程录音的目的。

1.2.2 确定访谈提纲：访谈提纲由1名护理部主任、1名大科护士长、2名病区护士长、若干名病区护士共同制定。各人员根据研究目的集思广益，参考相关资料，制订访谈提纲，最终确定五个问题作为本次访谈的提纲，包括：(1)您如何评价开业护士？(2)您认为在伤口造口门诊发展开业护士角色对您有什么帮助？(3)您认为发展开业护士角色最先需要解决什么问题？(4)您认为开业护士应该具备哪些能力？(5)如果在本单位发展开业护士角色，您认为影响因素是什么？

1.2.3 访谈过程及质量控制：研究人员告知受访者访谈目的、主题等内容，并根据访谈提纲有序地进行访谈，避免偏离访谈主题。访谈环境应保持安静，避免干扰其他医务人员及病患，整个访谈时间控制在1 h左右，访谈过程做好笔记并录音。访谈后对访谈的录音资料逐字逐句的转录，确保不出现人为的删减；转录后，由2名研究人员进行访谈文本的编码；运用Colaizzi七步资料分析法[3]分析访谈文本资料，并将分析结果反馈给受访者以确保其观点得到充分、准确的表达。

2结果

伤口造口门诊护士对开业护士的认知及态度在积极意向方面集中于5个主题，分别是发展开业护士角色的一致赞成性、护理人员地位提升、护理便捷性提高、护理成就感增加、医疗资源分配合理。在消极意向方面集中于3个主题，分别是能力不足、与医生的观点冲突、患者接受程度不高。

2.1 积极意向

2.1.1 发展开业护士的一致赞成性：10名受访的专科护士对开业护士的发展都抱着期望、赞成的态度。受访者A：我个人非常赞成开展开业护士，与国际接轨。受访者D：之前看到安徽省开展开业护士工作试点的新闻时我就很激动，很期待开业护士政策来到自己的身边，希望不会让我等太久！受访者H：我觉得这个挺好的，护理也要持续发展，不能因循守旧。

2.1.2 护理地位提升：受访者认为开业护士的发展是护理地位提升的表现。受访者E：开展开业护士后护理人员能做的事情会越来越多，不再局限于打针、发药，地位将得到提升。受访者F：开业护士如果发展起来，就会有护士医嘱，这进一步拉近了医护间的距离。受访者J：开业护士政策下，护士能够部分独立于医生开展医疗工作，不需要所有的事情都由医生下达医嘱。

2.1.3 护理便捷性提高：专业的护理人员下沉至社区，使护理服务更加便捷。受访者C：社区没有我们这样专业的国际伤口造口治疗师，所以很多患者还是会选择到医院就诊，但是交通不便利、高龄等因素限制了他们就医，如果我们能够进入社区，可以为这些患者提供方便、便捷的医疗服务。受访者E：家门口的三甲医院服务，方便了广大老百姓。受访者I：患者不用舟车劳顿，排队等候就诊的时间也将会大大缩短。

2.1.4 护理成就感增加：开业护士的发展能够增加护士的主观能动性，完成护理工作后的满足体验更高，护理成就感增加。受访者B：很多患者认为其疾病的康复都是医生的功劳，常常忽略我们护士的付出，如果有些医疗工作护士能够单独承担，那么护士会感觉到所有的付出都是值得的。受访者G：护士部分独立，不完全依附于医生，看到患者在自己的精心护理下得到康复，是一件很有成就感的事情。

2.1.5 医疗资源分配合理：现在我国面临着医疗资源发展不平衡的问题，许多医护人员不愿意在社区工作，而开业护士政策的实施是解决这一问题的手段之一。受访者D：我认为，开业护士进社区可以大大缓解医院的压力，现在不是提倡医联体嘛，这是一个不错的方式。受访者G：社区的医疗资源少，难以满足医疗需求，发展开业护士后，可以缓解社区群众看病难的问题。受访者J：医生已经开展多点执业，护士也应加快脚步，跟上节奏，进入社区，解决社区老百姓看病难的问题。

2.2 消极意向

2.2.1 能力不足：部分受访者对于自己能否胜任开业护士工作表示担忧。受访者A：这样的角色转变需要经过时间检验，那些经验丰富的高年资护士可能更加适合，而像我这样资历较浅的护士可能还要跟老师学习才能从事这样的工作。受访者F：开业护士政策好是好，但是对我们护士自身能力也提出了更高的要求，不知道自己能否胜任。受访者H：开业护士有开具药物处方的权利，但如果让我独立开药物处方，心里没底。

2.2.2 与医生观点冲突：开业护士的开展可能会凸显医护之间的观念冲突。受访者C：医生有时候不是很能理解我们作为护士求新求变的期望，总觉得我们只要把医嘱执行到位，做好患者病情观察及健康教育就可以了。受访者E：有些时候，高年资的护士会凭借多年的工作经验向医生提出治疗意见，但是许多医生不愿意采纳，认为那是经验之谈，没有理论依据。受访者I：每个医生都有各自的工作理念，处理患者病情的方式也不一样，若开业护士介入，势必会与不同医生的观念产生碰撞。

2.2.3 患者接受程度不高：部分受访者担心患者不能接受开业护士这样的角色，认为在大众心中，开诊的只能是医生。受访者D：虽然我们是伤口造口专科护士，我们医院也有护士会诊制度，但我们经常会看到患者及家属怀疑的眼神。受访者F：开业护士是对老百姓观念的冲击，需要漫长的接受、理解过程。受访者J：我们刚开始在门诊处理那些伤口造口的患者时，患者不怎么相信我们，只有当他慢慢看到效果才会选择信任，而有些专科疾病并不能很快看到成效，担心患者的接受程度不高。

3 讨 论

3.1 开业护士能够推动医疗护理事业的发展 二战后，美国存在专科医生与全科医生比例严重失调、医疗资源分配不均、基层群众医疗保健服务缺乏等问题，为缓解这种医疗压力，开业护士应运而生[2]。之后美国的开业护士经过了多年的临床摸索，目前已在护理科研、医疗保健、医疗咨询、护理教育等方面形成了比较完善的体系，为美国的医疗护理保健事业带来了长足的发展[4]。我国老龄化日益严重，到2020年我国老年人口比例将达12%，2040年将达到23%[1]，医疗保健需求日益增加。因此国内相关机构及专家呼吁发展开业护士，并在一定程度上赋予开业护士开具处方的权限。汪苗等[5]发现，发展开业护士可以提高护士工作的自主性和灵活性并促进护理学科的发展。本次调查发现，100%受访者接受开业护士角色的发展，希望成为开业护士，对护士拥有处方权表示憧憬，并认为将会给护理工作带来很大的帮助。丁舒等[6]也发现，护士拥有处方权能加快门诊专科护士的发展。张根柱等[7]认为如果对符合申请资格的护士在培训认证合格后，授予相关专科一定范围的处方权，可以减轻三级医院临床医生繁重的工作负荷。安徽省自2017年8月至今已开展开业护士岗位近半年，取得了一定成果，群众总体医疗需求得到了更大满足，医院资源被进一步盘活，加大了高年资护士职业的上升空间[8]。因此在我国发展开业护士将会对我国的护理事业带来很大的发展契机。

3.2 我国开业护士的发展尚在探索阶段 1984年黄爱廉[9]在国外责任制护理研究中介绍了开业护士这一名称，但未对开业护士的概念、开业范围、工作模式等做出具体介绍。巩玉秀[10]在2002年结合我国卫生发展的情况思考开业护士发展的必要性，此后开业护士也逐渐得到人们的重视，但只是停留在思考阶段。2016年全国政协委员张澍提出借鉴美国经验，发展我国开业护士，至此开业护士的发展提升到了一定的高度[11]。2017年国家卫计委医政医管局医疗护理处李大川处长在北大护理学院的开业护士培养研讨会上提出在北京大学开展开业护士培养试点，这标志着我国开业护士开始从理论转为实践[11]。2017年8月安徽省在全国率先开展了社区高级执业护士试点，标志着我国开业护士正式进入临床实践阶段。目前开业护士中部分护士处方权内容已有了专家共识[11]。这些资料显示我国开业护士起步较晚，目前正处在探索阶段，相关政策及法律还不健全。本调查中的受访者建议在现阶段加强开业护士的培训，建立培训基地，从理论、基础技能上提高护士的能力，为将来开业护士的发展奠定基础。同时受访者也担忧开业护士与医生之间产生冲突，表示来自医生方面的阻力是开业护士发展的第一困扰因素，希望加强法律上的保护，减少将来医护之间的矛盾。

3.3 开业护士的发展需要大众的推广 长期以来，患者对医师的认同感较高，对护士的认同度较低，临床上不少患者对护士的印象仍停留在打针、发药等机械地服从医嘱的工作，认为护士对疾病知识的掌握不如医师，同时临床护士工作琐碎，任务繁重，大多数临床操作难度较低，也是患者对护士认同度较低的原因之一。本次调查中，受访者对开业护士是否能得到患者的认同表示担忧，希望有关职能部门及相关机构能够积极推广开业护士，提高普及率，同时也希望将护理的工作性质进行补充说明，提高大众对护理工作的认同度，这将会对开业护士的发展起到一定的积极作用。

3.4 我国应在伤口造口门诊等具备独立开展护理门诊资质的临床科室率先推广开业护士 开业护士是高级实践护士的角色之一，其岗位职责是能够从事一部分相当于医生的工作，能够进行查体、诊断、开具处方、会诊、指导护士护理工作等相关活动[12]，其在慢性疾病的治疗中发挥着重大的作用[13]。而伤口造口门诊护士作为伤口造口管理的高级专业人员，在改善患者伤口造口情况、提高患者生活质量等方面发挥重要作用，这较为符合开业护士的宗旨。开业护士的核心能力包括专家指导能力、咨询能力、科研技术能力、临床和职业领导能力、合作能力、伦理方面的决策能力，而从我国伤口造口门诊护士的选拔、培训培养、定位授权等方面来看也与开业护士核心能力相贴近[14]。随着目前急慢性伤口发生率的增加、生活习惯不当所导致的糖尿病足、压疮等持续性伤口的增多[15-16]，给我国医疗卫生资源的合理分配带来了巨大的挑战，各项研究资料表明伤口造口师能够较好地应对这一临床问题，并且已取得了较为显著的成效[14-17]，已经成为高级护理实践中较为突出的领域之一[6]。随着近年来加速康复外科在我国的大力推广，加速康复术后门诊也不断得到重视，伤口造口门诊等专科护士也发挥了重要的作用，笔者认为我国应该在伤口造口门诊等这些具备开展护理门诊资质的临床科室率先推广开业护士。

综上所述，本研究初步探讨部分护士群体对开业护士的认知及态度，为我国将来发展开业护士提供一定的理论依据，但本研究的调查对象仅局限于伤口造口护士，同时也未调查患者群体对开业护士的接受程度，存在一定的局限性，而门诊如何发展开业护士，其具体的工作流程如何还需进一步研究。