角膜缘辅助切口在手法小切口白内障摘除术中的应用▲

符艳丽 陈 鹏 温光彩

(广西浦北县人民医院眼科，浦北县 535399，电子邮箱：fuyl2008@126.com)

手法小切口白内障摘除术(manual small-incision cataract surgery，MSICS)又称小切口非超声乳化白内障摘除术，该手术无须特殊设备且能取得与超声乳化白内障切除术相似的手术效果，仍然是一种不可替代的手术方式，其具有切口小、愈合快、散光度数小、成本低等优点，成为基层医院及复明工程的主流手术方式。但传统的MSICS仍存在一定的弊端，例如只通过单一的隧道主切口操作容易造成切口漏液，前房水密状态不稳定，眼压波动大，操作空间有“盲区”，主切口下皮质不易彻底清除等[1]。为了解决上述问题，提高白内障手术的微创性，我们在MSICS中构建角膜缘2.5 mm辅助切口，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年12月于我院拟行MSICS的200例(200眼)白内障患者。纳入标准：(1)晶状体核硬度Emery分级[2]Ⅱ～Ⅴ级；(2)术前术后检查无视网膜疾病、青光眼、角膜病、高度近视等；(3)既往无糖尿病史。排除标准：(1)合并视网膜疾病、青光眼、角膜病等其他眼科疾病；(2)糖尿病史患者；(3)合并心肺功能不全、严重躯体疾病。其中老年性白内障168例(168眼)，并发性白内障24例(24眼)，外伤性白内障8例(8眼)；男86例(86眼)，女114例(114眼)；年龄34～85(72±5.24)岁；按Emery分级标准[2]，Ⅱ级28例，Ⅲ级核94例，Ⅳ级核66例，Ⅴ级核12例；术前矫正视力为光感～0.1，光定位及色觉均正常，其中，视力光感～指数34例，0.01～0.04 118例，0.05～0.1 48例。

1.2 术前准备 术前常规进行全身和眼部检查，行眼A/B超检测角膜曲率，使用SRK-Ⅱ公式[3]计算所需人工晶体屈光度；眼局部使用抗生素眼药水，冲洗泪道及结膜囊，术前30 min予复方托吡卡胺眼药水充分散瞳。

1.3 手术方法 2%利多卡因、0.75%丁哌卡因等量混合液行球后或球周麻醉，开睑器开睑，牵引固定上、下直肌，以12点钟方位为中心，作一以穹窿部为基底的结膜瓣，于上方11：00～1：00点钟方位角膜缘后1.5 mm作一长5.5～6 mm的直线形巩膜隧道切口至透明角膜内约1 mm，深达1/2巩膜厚度，暂不切透角膜；用3 mm角膜刀于颞侧或鼻侧的9点钟方位做一双平面角膜缘隧道辅助切口，该切口在角膜基质潜行约2 mm，内口约2.5 mm，经辅助切口注入黏弹剂并进行连续环形撕囊，于上方巩膜隧道切口穿刺进入前房，使内口大于外口，内口长7～8 mm，外口仍保留为5.5～6 mm；经辅助切口进行水分离、水分层、转核，使核轻转入前房，将黏弹剂注入核与囊袋、核与角膜之间，使核与后囊、核与虹膜、核与角膜之间形成足够的空间，从隧道主切口用晶状体圈匙娩核，从辅助切口及主切口冲洗皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，囊袋内植入人工晶体，缩瞳，吸出前房黏弹剂，水密闭合辅助切口，平衡液形成前房，主切口自闭不需缝合，复位结膜瓣，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。

1.4 术后处理 术后第1天复方妥布霉素眼膏包眼。术后第2天予复方妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，逐渐减量。

2 结 果

2.1 术中情况 通过辅助切口术中冲洗皮质时前房波动小，无前房涌动现象，前房维持稳定，连续环形撕囊顺利，皮质注吸干净，特别是切口下皮质注吸顺利，巩膜隧道切口自闭良好。

2.2 术后视力 200例(200眼)患者术后视力明显提高，术后第3 d矫正视力0.6～1.0者56眼，0.4～0.5者78眼，0.1～0.3者62眼，<0.1者4眼，视力低于0.1者行眼底检查后发现3眼伴有视神经萎缩，1眼伴有老年性黄斑病变。

2.3 术中及术后并发症 200例(200眼)后囊破裂1眼，因破口小，玻璃体未见明显溢出，人工晶体植入睫状沟。术后角膜内皮水肿6眼，经眼局部应用糖皮质激素3～5 d后自行修复。所有患者均无悬韧带离断、虹膜损伤、虹膜根部离断、前房积血、人工晶体脱位、脉络膜上腔出血、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等其他并发症。

3 讨 论

传统MSICS因隧道切口窗面积大于手术器械的横截面积，且受到眉弓及眼窝深浅的影响，器械进出前房操作时，均不可避免下压或上抬切口，导致隧道开放，隧道切口张力增大，角膜易变性扭曲，切口漏液，前房水密状态不稳定，前房变浅或消失，眼内压大范围波动，容易出现后囊反复浮动及悬韧带紧张，同时操作空间有“盲区”，截囊、水分离、核脱出、皮质冲洗(尤其是切口下皮质)时操作困难，极易发生悬韧带断裂、后囊破裂、虹膜损伤、角膜水肿等一系列手术并发症[4-5]。

为了改善术中前房的水密状态，更好地维持稳定的前房，消除手术操作盲区，我们借鉴超声乳化手术切口的制作，在传统MSICS中构建颞侧或鼻侧角膜缘2.5 mm辅助切口，经辅助切口进行撕囊、水分离、水分层、转核、核脱出、冲洗皮质等大部分操作，隧道切口主要承担娩核及人工晶体植入任务，术中双切口相互配合，能更好地克服传统MSICS中存在的种种弊端，使手术变得更容易、安全、快捷，大大地减少了手术并发症，取得了良好的临床效果。

MSICS术中构建角膜缘2.5 mm辅助切口具有以下优点：(1)前房稳定。由于辅助切口窗面积接近手术器械的横截面积，通过辅助切口操作时漏出的液体极少，主切口处于闭合状态，术中前房水密状态良好，避免了自隧道切口操作产生的大量漏液而使前房突然变浅或消失等眼压波动较大的现象，同时前房深度维持稳定，提供了稳定、安全的前房操作空间，保持了稳定的眼压和稳定的眼内容相对位置[6]，增加了手术的安全性。(2)消除操作盲区。传统的MSICS只通过单一隧道切口操作，眼球一直处于下转位，视轴与手术显微镜的同轴光有偏差，手术过程中存在操作“盲区”。通过辅助切口操作时没有眼眶阻挡，眼位易固定于中央，使视轴与手术显微镜的同轴光一致，消除了“盲区”重叠现象，最大限度增加眼底红光反射及手术视野的清晰度[7]。(3)撕囊操作可控性好。撕囊是白内障手术关键步骤之一，完整的囊袋可以增加手术的安全性，降低后囊破裂的风险[8]。通过辅助切口撕囊，不受眉弓影响，能轻松地调整眼球位置，眼位为非下转位，能获得良好的眼底红光反射，而且切口窗面积较小，正好适合撕囊镊进出前房操作，有效减少了黏弹剂的流失，减少了晶状体前囊张力，在撕囊过程中能始终保持前房良好的稳定性，能更好地观察及控制撕囊口的边界及走向，避免了前房突然变浅造成撕囊口放射状撕裂的问题，提高了撕囊操作的可控性，达到良好的撕囊效果。(4)冲洗皮质安全、快速、彻底。传统的MSICS冲洗皮质时，由于隧道切口窗面积远远大于冲洗针头的横截面积，再大的灌注流量也不能补充流失的液体，前房始终不能稳定，前房涌动明显，对皮质清除带来一定的困难，尤其是主切口下的皮质容易残留。通过辅助切口进行冲洗皮质时，由于辅助切口窗面积相当于冲洗针头的横截面积，从辅助切口漏出的液体极少，能持续维持前房深度，利于晶状体囊袋扩张至原位，后囊完全平展，不易出现起伏波动，为冲洗皮质提供了安全、稳定的操作空间，主切口下的皮质易从辅助切口吸出，还利于冲洗针头吸净附着在后囊的皮质，有效实现切口下皮质零残留和对后囊的抛光；同时，双切口角度可以互补[9]，不必更换90°的冲洗针头，加速了手术进程。(5)减少术中、术后并发症。传统的MSICS只通过单一隧道切口操作，术中存在前房不稳定的缺点，而前房不稳定容易损伤角膜内皮、眼内组织及后囊膜，极易造成角膜失代偿、后囊破裂及玻璃体脱出等严重并发症[10]，增加了手术并发症发生的概率。通过辅助切口操作，主切口密闭，前房深度维持稳定，眼内组织损伤小，不仅明显减少了虹膜脱出、嵌顿、损伤的发生，而且减少了器械反复出入上方隧道切口的次数，也避免了角膜后弹力层撕脱、角膜水肿、角膜失代偿的发生；同时，由于眼压恒定，能将后囊和悬韧带损伤以及玻璃体扰动的可能性降至最低，进一步减少了悬韧带断裂、后囊破裂、脉络膜脱离、视网膜脱离、黄斑囊样水肿及继发性青光眼的发生，大大地提高了手术的安全性和成功率。

综上所述，在MSICS术中构建角膜缘2.5 mm辅助切口能较好地控制眼前房深度及眼内压，稳定眼内操作空间，消除操作盲区，减少术中、术后并发症的发生，值得临床推广。