子宫腺肌病手术治疗的最新进展▲

张晓丽 岑福柱 谭广萍 杨海艳

(广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院妇产科，柳州市 545005，电子邮箱：xiaolizhang2003@163.com)

【提要】 子宫腺肌病是影响育龄妇女生殖健康的常见疾病，其诊治尚无统一标准，手术是主要治疗方式之一。手术治疗分为根治性子宫切除术及保留子宫的保守性手术，保守性手术可保留子宫完整性及生育功能，因此受到学者及患者关注，但其术后高复发率、低生育率及存在妊娠子宫破裂风险一直是临床棘手问题。本文将从近年来子宫腺肌病各种手术治疗方式及各术式优缺点、临床应用等方面进行综述。

子宫腺肌病是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质浸润子宫肌层，在性激素影响下发生周期性出血而形成的局限性或弥漫性肌层内病变。该病发病率高达10%～70%，好发于育龄期妇女，且发病率有增高、年轻化趋势[1]，临床主要表现为痛经、不孕、经量增多，严重影响患者生活质量。目前临床上治疗子宫腺肌病的原则为减轻和消除症状，减灭和去除病灶，改善和促进生育，避免和减少复发，根据患者年龄、症状、病变范围、生育需求和既往治疗施行个体化治疗，包括药物、手术、介入及助孕等[2]。药物及手术治疗是目前子宫腺肌病的主要治疗方式，药物治疗近期疗效明显，但停药后易复发且有一定副作用。手术治疗分为根治性子宫切除术及保留子宫的保守性手术，前者包括全子宫切除术、次全子宫切除术，后者包括子宫体楔形切除术、腺肌症病灶切除术、宫腔镜下内膜切除术、子宫神经根离断术等。越来越多的年轻育龄子宫腺肌病患者迫切希望保留子宫完整性和生育能力，但保守性手术术后的高复发率及低生育率一直是临床棘手问题。近些年子宫腺肌病手术治疗方面取得广泛进展，但仍未形成临床共识。本文就近年来子宫腺肌病的各种手术治疗方式及各术式优缺点、临床应用等进行综述。

1 根治性子宫切除术

根治性子宫切除术从根本上解决了子宫腺肌病导致的痛经、月经过多等严重影响女性生活质量的症状，是最有效、最彻底的手术方式，但手术相关并发症发生率达3.2%～3.8%[3-4]。根治性子宫切除术中切断子宫动脉上行支，会影响卵巢正常血供；术中切除宫颈会损伤宫颈周围组织；尤其阴部神经，术后阴道缩短3～4 cm，盆腔解剖结构改变，会导致术后性生活及排尿异常，生活质量下降。女性性高潮有内部和外部两种类型。内部性高潮发生在阴茎压在宫颈并产生一定压力时，子宫颈切除后会导致内部性高潮消失。外部性高潮主要来源于阴蒂并依赖阴部神经传递感觉，然而全子宫切除术损伤阴部神经，可导致外部性高潮减弱[5]。次全子宫切除术保留了宫颈及其周围组织、阴道及盆底器官完整性，患者性生活质量优于全子宫切除术，但存在直肠子宫陷凹异位病灶残留、宫颈残端病变等风险。这两种术式适用于年龄偏大、无生育要求、症状严重且药物治疗效果欠佳或药物禁忌的患者，尤其是合并子宫内膜病变高危因素者，如肥胖、糖尿病、内膜肿瘤家族史等。

2 保留子宫的手术治疗

2.1 子宫体楔形切除术 子宫体楔形切除术是在两宫角内侧1～1.5 cm处避开子宫动脉上行支纵向切开子宫前后壁，峡部、中部子宫前后壁肌层及宫体内膜被切除，连续缝合前后壁肌层及浆肌层后成形子宫[6]。该手术切除范围与全子宫切除术相近，疗效优于单纯病灶切除术，术后1年复发率约为14.6%[7]。该术式保留了宫颈并保持阴道及盆底神经的完整性，保证了子宫动脉对卵巢的血供，术后形成小子宫维持少量月经来潮，对患者性功能、卵巢血运、心理健康状态、盆底解剖结构无明显影响。但成形后的子宫肌层薄弱，宫腔狭小变形，对生育的影响几乎等于子宫切除术，仅迎合了患者心理层面“保留子宫”的愿望。此外，该术式操作复杂、手术创面大，切除面积不够充分时存在复发风险。对月经量过多、痛经症状重、病变弥散并且希望保留子宫但无生育要求的女性而言，子宫体楔形切除术是一种比较理想的全子宫切除术的替代方式。

2.2 子宫腺肌病病灶切除术 子宫腺肌病病灶切除术通过切除病灶，减少病变子宫肌层以改善症状，增加患者妊娠机会。与单纯使用促性腺激素释放激素激动剂相比，保守手术或联合治疗在治疗症状性子宫腺肌病时能提供更有效、更持久的症状控制，且对患者生育功能的改善更为显著[8-9]。对年轻、有生育要求、药物保守治疗无效及强烈希望保留子宫的严重子宫腺肌病患者，尤其是局灶性子宫腺肌瘤及囊性子宫腺肌病患者，病灶切除术是有效的治疗方法，但对弥漫性子宫腺肌病可能并不适合。子宫腺肌病病变与周围正常组织无明显界限，子宫病灶切除术的切除范围无法明确限定，难以彻底消除病灶，单纯病灶切除术后2年复发率高达39.5%[10]。切除病灶过多将导致正常子宫肌层及内膜大量丢失，残留子宫创面张力大、缝合止血困难，引起出血、血肿甚至动静脉瘘形成，远期子宫创面愈合不佳、容积缩小，在妊娠期、分娩期易出现流产、胎盘粘连或植入、子宫破裂等不良妊娠结局。故对于有生育要求者，病灶切除范围及子宫内膜的保护显得极其重要，需避免缝扎两侧宫角部及子宫动脉；可肌层多层折叠缝合加固子宫肌壁，并注意预防术后感染；对病灶较大者，建议行经腹腺肌病病灶切除手术，术后妊娠分娩时行剖宫产终止妊娠[11]。目前腺肌病病灶切除术后妊娠时机、妊娠方式的选择及围生期母婴监测尚无统一标准。自1952年Hyams[12]首次描述子宫腺肌病病灶切除术至今，已有多种衍生术式应用于临床，如横向H形法[13]、不对称法[14]、三叶瓣法[15]、子宫肌层剥离法[16]等，但这些手术方法技术难度大，仍存在妊娠子宫破裂的风险和一定的复发率。为此国内外学者对手术切除、缝合技巧进行不断改良。黄琼施等[17]采用改良双瓣法病灶切除术治疗弥漫性子宫腺肌病患者，其血清糖类抗原125、子宫大小、经量和痛经程度较术前显著改善，术后1年15例患者宫腔镜检查子宫内膜、宫腔形态未见异常，为妊娠提供了解剖学基础，但5例有生育要求的患者在随访期内未观察到妊娠。研究显示，经腹改良H形病灶切除术术中放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，术后1个月患者痛经完全缓解率达54%，月经量、子宫体积及血清糖类抗原125水平也显著减小[18]。该研究中2例有生育要求者术后12个月取出左炔诺孕酮宫内缓释系统，其中1例于术后36个月体外受精-胚胎移植受孕，双胎妊娠至孕34周行剖宫产术，娩出两个健康新生儿，孕期无胎盘植入、黏连及子宫破裂等严重并发症[18]。随着手术技术的发展，在不切除子宫的前提下，子宫腺肌病病灶去除范围不断扩大，在改善痛经、经量增多及不孕等症状方面，短期疗效显著，一定程度降低了复发率及并发症发生率，但保守手术不可能去除全部病灶，残留的微小病灶仍存在继续生长、复发的可能，故长期疗效有待证实[19]。子宫腺肌病保守手术术后妊娠率的改善及安全性的评估，还需进一步进行长期、大样本、前瞻性的临床研究。更多学者主张在病灶切除术前或术后联合应用药物治疗，以降低手术并发症、预防和减少复发[20]。术中亦可联合子宫动脉阻断术[21]、子宫神经根离断术[22]等辅助手术提高疗效。

2.3 宫腔镜下子宫内膜去除术 目前多数学者认为，子宫腺肌病是子宫基底层内膜腺体浸润、向下生长和内陷于子宫平滑肌层并增生的结果，其主要病变位于子宫内膜下肌层[23]。通过热球、冷冻或射频消融等方式破坏内膜全层及其下方2～3 mm浅肌层，术后经量显著减少甚至闭经，痛经亦可缓解。Philip等[24]采用宫腔镜下诺舒射频子宫内膜消融术治疗43例异常子宫出血的子宫腺肌病患者(其中33例合并痛经)，术后6个月、3年的子宫出血及痛经缓解率分别为93%和67%、61%和52%，治疗有效者3年内子宫出血及痛经复发率分别为25.6%、9.1%。最终8例因异常子宫出血或痛经症状持续或复发行全子宫切除术，提示子宫内膜射频消融术在治疗子宫腺肌病相关的痛经和月经过多症状方面均有效，但随着时间推移其治疗效果下降。宫腔镜内膜去除术治疗子宫腺肌病疗效与患者年龄、术前子宫大小、病灶范围及浸润深度等有关，患者年龄越小、子宫体积越大、合并子宫腺肌瘤、病灶范围越广泛、浸润越深，术后复发率越高[24-25]，Mengerink等[26]研究显示，在宫腔镜诺舒射频子宫内膜消融术治疗失败后行子宫切除术，切除的子宫标本病理学检查显示深部子宫腺肌病更多见。宫腔镜下子宫内膜去除术的手术操作简单，创伤小，并发症少，可在门诊手术室开展，成本效益优于子宫切除术。对月经过多、无生育要求且病变范围较浅的近绝经期妇女，宫腔镜子宫内膜切除术也是一种较好选择。但对于病灶浸润度>2.5 cm者，不推荐该术式，此外复发患者再次行宫腔镜下内膜切除术的疗效也需进一步评估。

2.4 子宫神经根离断术 腹腔镜骶前神经切除术(laparoscopic presacral neurectomy，LPSN)和子宫神经阻断术(uterine nerve ablation,UNA)通过切断骶前神经或骶神经阻断子宫痛觉传入中枢神经系统，达到缓解痛经的目的，但手术若伤及支配直肠或膀胱的神经分支，则会发生直肠、膀胱功能障碍，如便秘、尿潴留等。LPSN和UNA用于治疗中央型痛经的有效率达75%～80%，LPSN相比UNA对疼痛缓解更为明显，但切断的子宫神经范围有限且缺乏充足的循证依据，治疗效果颇受质疑；加上手术操作风险和并发症发生率高，更加限制了该术式广泛的临床应用[22]。目前子宫神经根离断术主要作为非独立术式，尝试性地应用于子宫腺肌病保留子宫的手术中，以提高缓解痛经疗效。

4 小 结

随着医学水平的发展，子宫腺肌病患者不仅要求解除病痛，还对保留生育、生理功能、改善生活质量提出了更高要求。根治性子宫切除术术后复发率风险低，对症状缓解最有优势，但术后患者丧失生育能力，生活质量在一定程度上受到影响。而保守手术保留子宫，保留患者生育功能，但复发率较高，因此推荐术前或术后联合药物治疗长期管理、预防复发。如何在保留生育功能、卵巢功能和盆底功能的前提下，降低子宫腺肌病的术后复发率，仍需继续探索。