全身麻醉患者气管导管前端细菌学分析

殷茂静 房 亮 赵红梅 黄建成 赵 荣 刘江伟

(中国人民解放军新疆军区总医院1 麻醉手术科,2 疾病预防控制科，3 新疆特殊环境医学重点实验室，乌鲁木齐市 830000，电子邮箱：yinmaojing@foxmail.com)

随着医学发展，医源性感染越来越受到人们的重视，手术室是医院最容易发生交叉感染的地方[1]，其中麻醉是导致医源性感染的重要因素之一。全身麻醉是临床常用的麻醉方式，因其舒适性高之一、肌松效果好而被广大患者及外科医生所接受[2-3]，但是全身麻醉插管留置时间过程需要气管插管，在插管过程中气管导管从有菌的上呼吸道进入无菌的下呼吸道，可导致感染的发生，这也是全身麻醉插管留置时间患者围术期肺部炎症发生率高的原因之一[4]。气管导管前端染菌量及类别对全身麻醉插管留置时间患者术后的肺部感染及预后情况有重要影响。为了解全身麻醉插管留置时间气管插管后气管导管前端细菌污染状况，我们对92例全身麻醉插管留置时间术后患者的气管导管前端进行细菌学检测，并对细菌的种类和数量进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1～10月在新疆军区总医院麻醉科经口气管插管全身麻醉下实施择期手术的92例患者的临床资料，美国麻醉医师协会评分Ⅰ～Ⅱ级，术前无呼吸道炎症，体温、白细胞计数正常，胸片及肺功能检查无异常，非困难气道。其中男56例，女36例，年龄24～63(39.38±2.1)岁；手术类型包括妇产科腹腔镜手术28例、普通外科手术21例、颌面外科手术16例、神经外科手术15例、泌尿外科手术4例、骨科手术8例。

1.2 方法 所有患者均采用静脉诱导麻醉，且由同一麻醉医生操作，使用消毒后喉镜暴露声门，明视下插入气管导管，一次插管成功。所有患者麻醉回路、气管导管、面罩、牙垫等均为一次性使用，与麻醉机接口处使用碘附棉签严格消毒。术毕患者麻醉清醒，经无菌吸痰后拔出气管导管，记录气管导管留置时间。在插管和拔管过程中均确保气管导管前端未被污染，由两组麻醉医生进行标本采集，一组麻醉医生为患者拔管，另一组麻醉医生负责无菌采样，具体采样方法如下。

1.2.1 采样方法：采用一支浸有0.9%氯化钠无菌溶液的棉拭子，在气管导管前端沿内径转动一圈，采样后将棉拭子放入装有10 mL采样液的试管中，6 h内送检。标本的采集均于手术结束后立即进行，每例患者采集一份标本。病原菌培养与鉴定严格按照《临床微生物与寄生虫检验》[5]进行，送检液用漩涡振荡器充分震荡，取1 mL置入直径90 mm的营养琼脂平皿内，于35℃恒温培养48 h后计数。菌落计算方法[6-7]：细菌菌落总数=平皿上菌落的平均数(株)×采样液稀释倍数/采样面积(cm2)(注：采样稀释倍数为10倍，采样面积为5 cm2)。菌株鉴定仪器为法国生物梅里埃公司全自动微生物鉴定系统(New ATB Expression)。

1.2.2 肺部感染诊断标准：肺部感染诊断的标准参考原卫生部制定的《医院感染诊断标准(试行)》[8]：术后1～4 d出现咳嗽、咳痰；体温>38℃；听诊肺部有不同程度的呼吸音改变，出现干湿啰音；辅助检查中白细胞计数>11.0×109/L，X线摄片示双肺炎症。符合上述标准中的一项即可诊断为肺部感染。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组样本间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验(LSD法)；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 92例患者气管导管前端主要病原菌构成 92例患者的气管导管前端细菌学培养结果均为阳性，共检出76 358株病原菌，其中31例患者(33.70%)的病原菌以表皮葡萄球菌为主；19例(20.65%)以黄杆菌为主；11例(11.96%)以铜绿假单胞菌为主；8例(8.70%)以嗜麦芽假单胞菌为主；7例(7.61%)以卡他布兰汉氏菌为主；6例(6.52%)以肺炎克雷伯菌为主；4例(4.35%)以乙酸钙不动杆菌为主；恶臭假单胞菌和产碱假单胞菌各有3例(3.26%)。

2.2 不同插管留置时间的菌落数比较 根据插管留置时间将患者分为4组，每组23例，Ⅰ组插管留置时间≤60 min；Ⅱ组60 min<插管留置时间≤120 min；Ⅲ组120 min<插管留置时间≤180 min；Ⅳ组插管留置时间>180 min，其中Ⅰ组菌落数为(221.24±23.27)株，Ⅱ组菌落数为(535.38±135.56)株，Ⅲ组菌落数为(1 265.00±114.44)株，Ⅳ组菌落数为(1 302.70±101.31)株，4组菌落数差异有统计学意义(F=631.098，P<0.001)，其中Ⅲ组及Ⅳ组的菌落数均高于Ⅰ组及Ⅱ组(均P<0.05)。

2.3 术后随访 术后有2例患者发生肺部感染，其手术时间均长于2 h，其中1例患者手术时间为136 min，术后第2天出现体温升高，持续3 d，未出现其他阳性体征，气管导管前端细菌培养结果为1 288个黄杆菌；另1例患者手术时间为196 min，术后白细胞持续升高，听诊双肺湿啰音，血气检查PaO256 mmHg，PaCO241 mmHg，诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，气管导管前端染菌培养结果为1 406个嗜麦芽假单胞菌。2例患者经对症治疗后肺部感染治愈，未出现死亡病例。

3 讨 论

经口气管插管进行全身麻醉是临床常见的麻醉方法，但是全身麻醉插管留置时间患者术后围术期肺部感染发生率较高[9]，主要原因是气管插管后导管与外界相通，口、鼻、咽失去防御功能，插管时口咽定植菌沿通气导管直接进入下呼吸道，加上插管的侵入性操作会损伤黏膜及绒毛，刺激分泌物增加，为细菌生长提供条件[10]；同时，因为存在手术创伤，患者机体抵抗能力降低，病原菌入侵机体机会增加，从而导致下呼吸道感染风险增加[11-12]；且全身麻醉插管留置时间患者须使用麻醉机，而麻醉机的内部结构复杂，全面对其进行消毒灭菌处理难度较大，在使用时难以满足无菌气体交换的条件，极易滋生细菌，导致交叉感染[13-14]。

本研究结果显示，全身麻醉插管留置时间术后患者气管导管前端的染菌率为100%，主要为革兰阴性杆菌，其中表皮葡萄球菌占比最多，其次是黄杆菌和铜绿假单胞菌。表皮葡萄球菌是广泛存在于皮肤表面的条件致病菌，也是口腔定殖菌中最重要的菌群。随着抗生素的广泛应用，该菌已成为免疫缺陷者医院内感染(包括伤口感染和插管感染)的常见致病菌，且耐药现象较为严重[15-17]。因此，进行气管插管等麻醉操作前，需做好手部的消毒工作。研究显示，加强医务人员的手部消毒工作，可降低40%的院内感染率[18]；同时，避免反复多次插管造成呼吸道的机械损伤，减少细胞侵袭的概率[19]；患者进入手术室前告知其做好口腔卫生，减少口腔定殖菌的数量。以上措施均可降低呼吸道感染的风险。

本研究结果还显示，插管留置时间>120 min的患者，其气管导管前端细菌菌落数多于插管留置时间≤120 min的患者(P<0.05)，且发生术后肺部感染的患者其手术时间均长于2 h，提示手术时间及插管留置时间较长的患者更容易受到细菌侵袭。其原因主要为长时间的麻醉导致患者气管纤毛发生损伤，防御细菌侵袭的能力减弱，且无法湿润气流，容易诱发感染。对于手术时间超过2 h的患者可考虑适当使用抗生素预防感染，降低术后感染的发生率[20]。

综上所述，全身麻醉插管留置时间术后患者气管导管前端染菌率较高，在临床工作中应尽量缩短手术及机械通气时间，使用药物辅助麻醉复苏，加强手卫生管理，提高气管插管的技术，以减少术后感染的发生率，节约医疗成本，降低患者医疗费用。