我国城乡医保整合后的社会效益、风险及应对策略▲

石 龙

(右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西百色市 533000，电子邮箱：gxshilong@163.com)

【提要】 城乡居民医保整合有利于构建公平、可持续的全民医疗保险制度。本文以内蒙古自治区包头市为例进行分析，发现我国城乡医保整合后促进了城乡公平受益、提升了管理效率、完善了社会保障制度等，但同时存在保障待遇提高与医保基金可持续性的矛盾、个人缴费提高与覆盖范围不断扩大的矛盾、统筹层次提高与分级诊疗的矛盾等风险。加强医疗费用控制、强制性制度变迁和诱致性制度变迁相结合、医保付费方式改革与分级诊疗协同推进是控制相关风险的对策。

2016年1月3日国务院出台了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》[1](以下简称《意见》)，其核心内容是整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度，建立统一的城乡居民医疗保险制度。两年多来，全国各省市对整合城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡医保制度)进行了广泛地探索和实践。内蒙古自治区包头市2016年7月1日在全国率先实行了城乡医保制度并轨的探索和实践，该项改革涉及122万人，其中城镇居民52万人，农牧民70万人[2]。因此，本文以内蒙古包头市为例，探讨城乡医保整合的社会效益、存在风险及其解决对策。现报告如下。

1 城乡医保整合的社会效益

1.1 促进城乡公平受益 城乡医保整合，从根本上是构建公平、可持续的全民医保的迫切要求[3]。过去，在城乡二元经济结构的基础上，根据农业户口和城镇户口分别制订出新农合和城镇居民医保两种制度。这两项制度在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、基金管理等诸多方面存在较大差别。新农合的药品目录，是在国家基本药物目录的基础上制定的，部分地区的目录涵盖报销药品700多种，最多不超过2 000种。而城镇居民执行的是国家医保药品目录(涵盖报销药品2 200种)；在此基础上，地方还可以做15%的调整，因此地方的药品目录多于国家目录[4]。以包头市新农合药品目录为例，其执行的是国家基本药品目录，涵盖的药品有1 900多种，而城镇居民医疗保险执行的是国家医保药品目录，涵盖了近2 500多种药品。可报销药品的目录数量存在较大的差异，会造成城乡受益的绝对不公平。整合后，城乡居民医疗保险药品目录增加至2 582种，比过去的新农合药品目录多了682种[5]，这不仅提高了保障待遇，也提升了公平性。

1.2 提升管理效率 在新农合和城镇医保整合之前，分别由原卫计委和人社部门两个主管部门进行管理，是两套信息系统，两套工作机制，两套人员配置。城乡医保的管理部门不统一，这种分割体制造成重复建设，资源浪费，效率低下，提高了运营成本、降低了公平性和运营效率[6]。2016年3月，包头市率先实行了城乡医保整合的相关工作，成立了市级领导小组，协调多个部门推进整合工作。市、旗、县区新农合综合行政管理职能和业务经办机构等的建制由卫生部门移交到人社部门。通过整改，实现了一个主管部门，一套信息系统，一套工作机制，一套人员配置。这不仅避免了重复建设造成的资源浪费，也提升了管理效率。

1.3 有利于完善社会保障体系 改革开放以来，我国逐步改变了城乡二元经济结构，城乡差距逐渐缩小，分别建立城、乡居民医疗保险制度已不符合时代的发展。《中国流动人口发展报告2016》[7]显示，2015年我国流动人口数量达2.47亿，占总人数的18%，相当于每6个人中有1人是流动人口。如此庞大的流动人口数量，迫切需要城乡一体化的医疗保险制度。城乡医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，目前我国基本医保参保人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上[8]，全民医保体系基本建成，随着我国社会经济的发展，按城乡户籍分割制度设置的新农合和城镇居民医保制度的弊端日益显现，整合两种医保制度有利于进一步完善我国社会保障体系的建设。

2 城乡医保整合可能存在的风险

2.1 保障待遇提高与医保基金可持续性的矛盾 城乡医疗保险待遇的整体提升可影响医保基金的稳定性和可持续性。在城乡整合过程中，医保费用报销基本上遵循“就宽不就窄，就高不就低”的原则，这显著提高了城乡居民整体的保障待遇。以新农合药品目录为例，过去新农合对慢性病的报销额度是1 000元/年，整合后的报销额度达4 300元/年[5]。但是，城乡医保在减轻了城乡居民负担的同时，也意味着医保基金的支出进一步增加。数据显示，截至2014年底全国8 677所公立医院长期负债2 333亿元，其中地市级以上医院占52%，区级医院占9%，县级医院占39%[9]。医疗机构面临偿还债务的压力，将导致医药服务费进一步提高，从而加大了医疗保险基金的可持续性压力。随着我国老龄化进程的加快和疾病谱的变化，人们对医疗需求快速增长，医保待遇的普遍提高将对城乡医保基金的稳定性和可持续性带来严峻挑战。

2.2 个人缴费提高与覆盖范围不断扩大的矛盾 《意见》指出，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平，可适当提高个人缴费比重。这将导致个人缴费数额增加。城乡医保缴费遵循自愿原则，提高缴费数额可能会导致“逆向选择”问题，即健康者参保的意愿降低，患病者的参保意愿提高，在经济欠发达地区这一问题将更加突出。医疗保险的原则是互助共济，实质上是健康者帮助患病者。如果健康者因为缴费的数额提高而不愿意参保，则医保制度无法维持。此外，由于我国城乡差距的客观存在，在个人缴费问题上有些地区考虑到城乡收入差异，而规定不同的缴费数额。以包头市为例，在城乡医保整合过程中，个人缴费600元/年，其中城镇居民个人缴纳220元/年，财政补贴380元/年，而农牧民个人缴纳130元/年，财政补贴470元/年[5]。整合之后，城乡居民的保障待遇一样，而事实上城镇居民的个人缴费高于农牧民，这容易导致部分城镇居民感觉不公平而不愿参加整合后的城乡医疗保险。

2.3 统筹层次提升与分级诊疗的矛盾 《意见》指出，城乡医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地方实行省级统筹。由于统筹层次的提高，老百姓看病选择医疗机构的范围扩大。包头市在城乡医保整合之前实行的是县级统筹，在县以外的医疗机构看病就医属于异地就医，城乡医保整合之后实行的是市级统筹，在包头市范围内的医疗机构看病就医不再属于异地就医。由于城乡医保整合，医保关系实现了城乡转接，解决了人们在统筹范围内医院就医的结算问题，在三级医院看病比过去更便利，这使人们倾向于在医疗技术水平较高的三级医院看病的意愿将更加明显，这可能会导致分级诊疗制度在一定程度上受到冲击。

3 风险的应对策略

3.1 加强医疗费用的控制 加强医疗费用控制是实现城乡医保基金可持续性的重要途径。具体包括两个方面：一是加强定点医疗机构的费用控制；二是加强参保人员的费用控制。加强医疗机构费用控制的具体途径是推进医保付费方式改革。从医疗保险学角度看，医疗保险不仅是一种医疗费用的“终端”分担机制，更是一种医疗费用的“始端”控制机制[10]。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[11]指出，要实行多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革，以达到医疗费用和医疗质量的双监控。加强参保人员的费用控制具体途径是建立分级诊疗制度。我国不合理的就医体制导致有限的医疗资源无法得到合理利用，使城乡居民医保基金可持续性面临严重挑战。其原因可能为：(1)我国医疗资源总量有限、医疗资源分布不合理以及优质医疗资源匮乏；(2)我国老龄化进程加快、疾病谱变化、环境污染等原因导致国民对医疗的需求快速增加；(3)我国患者的就医行为缺乏约束机制，不管是大病小病、农村或者城市居民都选择大医院就诊，导致医疗资源无法得到合理利用。因此，推进分级诊疗制度的建设是合理利用医疗资源、节约医疗费用的战略性途径。

3.2 强制性制度变迁和诱致性制度变迁相结合 制度变迁的方式有多种，其中林毅夫先生把制度变迁分为强制性和诱致性两种类型[12]。强制性制度变迁是指由政府法律引起的变迁；诱致性变迁是指人们在追求由制度不均衡引致的获利机会时所引起的自发性制度变迁。从制度变迁理论的角度来看，一方面可以通过政府命令和法律法规的形式，自上而下地推动城乡医保制度覆盖面的扩大；另一方面可以通过新制度获利机会对民众的吸引力，自下而上地促进其积极参加城乡居民医保制度。城乡居民医保制度是由国家制订，具有强制性制度变迁的性质。然而，制度具体落实到个人的时候是以自愿性为原则的，这为诱致性制度变迁路径的选择提供了空间。因此，应积极引导上下联动的力量共同推动城乡居民医保制度覆盖范围的扩大。一方面，政府在制订制度时要逐步实现城乡医保基金建立的强制性。社会保险制度是现代国家社会政策的体现，其建立和实施具有鲜明的强制性，作为社会保险的物质前提和基础，社会保险制度的建立必然以国家法律和政策为依据，并受法律和政策的保护和监督[13]。城乡医保基金建立的强制性能够避免逆向选择问题，真正建立一个让健康者帮助患病者的制度。另一方面，国家要完善医疗救助制度帮助贫困者顺利参保，同时要通过适当提高医疗补偿和改善参保者的就医体验，使参保者具有物质和精神上的双重获得感，从而自下而上地拥护城乡医保制度整合，扩大参保覆盖范围。

3.3 医保付费方式改革与分级诊疗协同推进 逐步对不遵守分级诊疗制度的患者实行去第三方支付机制。第三方付费机制是指在医疗保险系统中，参保人接受医疗服务后是由医疗保险机构对医疗服务提供者进行费用补偿。1976年Friedman提出“花钱矩阵”理论[14]：花自己的钱办自己的事，既讲节约又讲效果；花自己的钱办别人的事，只讲节约不讲效果；花别人的钱办自己的事，只讲效果不讲节约；花别人的钱办别人的事，既不讲效果又不讲节约。在我国医疗保险第三方付费机制下，患者是“花别人的钱办自己的事”，所以患者会更加关注医疗服务的质量，而不会主动形成控费意识。这必然会导致患者选择医疗服务质量较高的大医院进行首诊，而不会主动到医疗服务价格相对较低的基层医疗机构进行首诊。目前，医保付费实行的是针对不同级别的医疗机构进行差异化支付方式，其解决的只是“花别人的钱多与少”的问题，依然没有改变“花别人的钱办自己的事”的本质。必须对违反分级诊疗制度的患者采取去第三方支付机制，才能有效落实分级诊疗制度。其中，西宁市规定城乡居民首诊必须在一级定点医疗机构进行，并根据病情由一级医疗机构负责人签章后转至二级或三级定点医疗机构就诊才能进行医保报销，否则医保报销将大幅减少[15]，这一做法有利于有效落实分级诊疗制度，值得学习。

4 小 结

城乡医保制度整合有利于构建更加公平、可持续的全民医保制度。从全局来看，城乡医保制度整合只是全面深化医药卫生体制改革的一部分，要结合医保付费方式改革和分级诊疗制度构建，协同推进。对于保障待遇提高带来的医保基金持续性风险，一方面要通过医保付费方式的改革对医疗机构中不合理增长的费用进行控制；另一方面要通过构建分级诊疗制度，引导患者合理使用医疗资源，节约医保基金。针对缴费水平提高给覆盖范围扩大带来的挑战，一方面要逐渐实现制度实施的强制性，减少“逆向选择”带来的负面效应；另一方面要通过提升人们的就医体验来提升其参保积极性。对于统筹层次提高给分级诊疗制度带来的冲击，可以逐步对不遵守分级诊疗的患者实行去第三方付费机制，从而引导患者在基层首诊。

综上所述，城乡医保制度整合、医保支付付费方式改革以及分级诊疗三者的协同推进，有利于解决城乡居民医保整合带来的风险，使我国医药卫生体制改革形成良性循环的改革效应。