林奇综合征相关子宫内膜癌研究进展

张群，王玲，韩丽英

林奇综合征（lynch syndrome，LS）患者一生中罹患子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）（25%～60%）、结直肠癌（40%～80%）和卵巢癌（4%～24%）的风险增高[1]。我国EC发病率呈上升趋势，EC亦是LS中最常见的肠外癌，常被称为是LS患者的“前哨癌”[2]，占所有EC的2%～5%[3]。本文综述LS相关EC（LS-EC）的相关前沿内容，以提高临床及病理医生对本病的认识及重视，进而通过早筛查、早诊断、早治疗降低LS及其相关肿瘤的发生率和死亡率。

1 分子机制

LS 患者因MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 或EPCAM等出现缺失，导致DNA错配修复（mismatch repair，MMR）基因功能缺失，最终导致基因组中高度重复DNA序列不稳定，即微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI），关键区域的MSI则会对正常信号通路转导、基因翻译与转录以及蛋白修饰表达等产生影响，最终导致肿瘤的发生，此外EPCAM是MSH2上游基因，其缺失引起MSH2启动子的高度甲基化，并导致MSH2基因失表达。

DNA微卫星由多个串联重复的单核苷酸、二核苷酸和三核苷酸等组成，这些核苷酸在DNA复制过程中容易出错，导致串联重复的数量发生变化，串联重复次数的变化称为MSI。1997年美国国立癌症研究所推荐将 NR21、2NR24、NR27、BAT25、BAT26 中这5个微卫星位点作为MSI诊断的标准，将肿瘤分为3型：如果有2个或2个以上微卫星位点出现不稳定，称为高度微卫星不稳定型（MSI-high，MSI-H）；如果1个微卫星位点出现不稳定，称为低度微卫星不稳定型（MSI-low，MSI-L）；如果5个位点均未检测到不稳定，则称为微卫星稳定型（MSI stable，MSS）[4]。

2 临床病理特征

目前对LS-EC的临床病理特征是有争议的，有学者认为MMR缺陷与LS-EC的临床病理特征无直接联系[2]。也有研究发现，LH相关EC在年龄＜50岁、非子宫内膜样癌、个人或家族有同时性或异时性肿瘤史、癌灶在子宫下段等情况下发生，但年龄、体质量指数（BMI）、是否合并高血压糖尿病、有无家族肿瘤史、同时或曾经患有其他LS相关肿瘤、病理类型、肌层浸润深度、淋巴结是否转移、脉管是否侵犯、肿瘤发生的部位、国际妇产科联盟（FIGO）分期及分级与MMR缺陷的子宫内膜癌的关系尚需大样本分析[5-6]。

3 筛查及诊断

目前在中国人群中尚未建立完善的筛查流程和基因检测指南，对LH-EC患者基因诊断的研究也很少。筛查LS不仅可预防LS-EC患者再次发生LS其他相关肿瘤的风险，也有助于揭示家族中其他成员患LS相关肿瘤的风险，及早采取相应的预防性措施。

至今为止两个最常用的临床筛查标准是AmsterdamⅡ和修订后的Bethesda标准，AmsterdamⅡ将LS相关的肠道外肿瘤纳入该诊断标准，包括家族中至少3名成员患有LS相关肿瘤，其中1名成员应是另2名成员的一级亲属；家族中至少连续两代发病；家族性腺瘤性息肉已被排除；家族中至少有一人在50岁之前被诊断出。AmsterdamⅡ标准仅根据临床病史来筛查LS患者，其敏感度为39%～72%，特异度为78%～91%[7]。修改后的Bethesda标准包括：在50岁前被诊断为结直肠癌；并发同时性、异时性或其他LS相关肿瘤；MSI-H的结直肠癌患者在60岁前发病；结直肠癌患者家族中至少有1名一级亲属发生LS相关肿瘤，1例发生在50岁前；结直肠癌患者至少2名一级或二级亲属发生LS相关肿瘤；修订后的Bethesda标准具有更高的敏感度（82%～94%）和更低的特异度（25%～41%）[8]。但是并非所有LS患者都符合这些标准，基于家族史和临床背景，这两种标准的敏感度较低，漏诊率高达30%[9]，故不能作为筛查LS的独立工具。目前公认是以免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）或MSI检测进行普查，进一步行基因检测得以确诊[10]。对EC进行普查，即对所有EC患者进行免疫组化筛查MMR蛋白的缺失或通过聚合酶链反应（PCR）检测MSI，然后对可疑LS-EC建议行基因检测。

3.1 IHC其是一种有效且相对廉价的技术，即光镜能够观察核蛋白的表达，间质细胞作为内部阳性对照，若肿瘤细胞中错配修复蛋白呈阴性，同时相邻间质细胞中MMR呈阳性，则表明DNA错配修复存在缺陷，在错配修复过程中，MLH1和MSH2在蛋白质的异质二聚体形成中起主导作用[11]。根据标准筛查程序，对所有EC患者进行免疫组化检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）的表达。若 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达均正常，则认为是散发癌；若其具有典型的家族史，可转至遗传咨询；MLH1及PMS2蛋白表达异常，则建议进一步行MLH1启动子甲基化分析；若MSH2及MSH6蛋白或单一MSH2或MSH6蛋白表达异常，则认为是可疑LS相关子宫内膜癌，建议行基因检测。

3.2 MLH1启动子甲基化分析MLH1启动子甲基化检测有助于区分MLH1种系突变和表观遗传沉默，MLH1启动子高甲基化对MLH1和PMS2蛋白损失的影响远大于MLH1种系突变，若存在启动子高甲基化，则认为是散发癌，若启动子甲基化阴性，则认为是可疑LS-EC，建议行基因检测。然而近年报道显示，在种系突变的结直肠癌患者中，MLH1和PMS2阴性，同时存在MLH1启动子高甲基化[12]。因此，即使IHC检测MLH1和PMS2阴性，同时MLH1启动子高甲基化的情况下，也不能轻易排除Lynch样综合征（Lynch-like syndrome，LL）[13]。

3.3 基因检测目前基因检测平台可以检测到目前已知的大多数类型的基因突变，并逐年优化，基因检测常用一代测序方法Sanger测序法，并结合MLPA对基因的大片段缺失和重复进行检测[14]。新一代测序法（next-generation sequencing，NGS）是近年快速发展的崭新领域，具有费用低、通量高及速度快等优点[15]。基因检测又将可疑LS患者分为LS或LL。基因检测可以检测已知MMR基因突变，但不能完全排除LS。仍有一些LS病例被遗漏，LS基因检测中出现假阴性的主要原因包括未知基因突变、基因重组（如缺失、插入和倒置）和无MMR基因突变[16]。

4 LL

目前LS筛查模式得以优化，但排除了MLH1甲基化引起的表观遗传学改变仍有20%的LS相关EC患者进行基因检测后发现无致病基因突变[17-18]，这类IHC及PCR筛查结果和基因检测结果不一致的患者被称为LL[18-19]，LL包括散发性癌症、无法检测的LS和未知的家族性癌症。LL的成因机制尚不明确，原因可能如下：①体细胞突变或失活；②未被发现的LS致病基因；③生殖细胞基因突变检测库不足；④IHC假阴性。⑤非MMR基因突变，如内含子突变影响前体mRNA剪接调节，启动子或增强子区域的突变影响mRNA表达等，这些均可以引起MMR表达缺失。⑥基因大片段重排（如插入、缺失、倒位）[20-22]。一项针对1 705例结直肠癌患者的人群研究发现，约2.5%的患者属于LL[23]，另有研究发现LL在LS相关大肠癌患者中占56%～71%，在LS-EC患者中占16%～64%[17，20，24-25]。LL 亦有发展成 LS 相关肿瘤的风险，虽目前还没有明确的LL管理方法，但应根据个人和家族风险等进行个体化监测及随访，也可行补充试验即MSI检测和（或）行基因分析进一步排除未被发现或检测的基因突变。

5 治疗及预后

目前LS相关EC与散发癌临床治疗方案的选择大致相同，均依据肿瘤的分期与组织学类型，采用相应的手术和（或）放化疗。同时存在如下几种特殊的治疗方法。

5.1 预防性手术切除一项针对MMR基因突变携带者的多中心回顾性研究，210例患者未做预防性子宫切除，其中有69例患者发生EC，提示预防性切除全子宫可能有效预防子宫内膜癌的发生[26]。但是预防性手术可能会带来相应心理及生理压力。

5.2 阿司匹林、口服避孕药结直肠腺瘤/癌预防计划 2（The Colorectal Adenoma/carcinoma Prevention Programme 2，CAPP2）试验是目前唯一一个在LS携带者中比较阿司匹林（600 mg）和安慰剂的随机对照试验（n=861），阿司匹林600 mg治疗2年后，结直肠癌及肠外肿瘤发生率比对照组降低了50%以上，与LS相关的其他恶性肿瘤的发生率也有所下降[27]。为了确定LL携带者的阿司匹林最佳剂量，开展了CAPP3试验，CAPP3试验的结果预计将于2020年公布[28]。欧洲LS临床管理指南推荐使用低剂量阿司匹林（≤100 mg）预防结直肠癌及肠外肿瘤，但是药物对于LS相关恶性肿瘤的有效性及安全性仍有待进一步评估[28]。目前口服避孕药对LS及相关肿瘤是否有预防作用尚需进一步研究。

5.3 免疫检查点抑制剂免疫系统对识别和杀伤肿瘤细胞起到重要作用，肿瘤细胞抑制性免疫检查点受体会抑制自身免疫，引起免疫耐受和免疫逃逸，程序性死亡受体 1（programmed death 1，PD-1）是 T淋巴细胞上的一种抑制性受体，在肿瘤细胞中与其主要配体程序性死亡配体1（programmed deathligand 1，PD-L1）相互作用，使T淋巴细胞的活化、增殖受到影响，同时抑制对肿瘤细胞的杀伤作用。因此阻断PD-1信号可有效促进抗肿瘤免疫应答，从而增强杀伤肿瘤的免疫应答。

2015年Le等[29]研究显示PD-1单抗对于MMR缺陷肿瘤的疗效显著高于MMR完善的肿瘤。2017年Le等[30]进一步对86例晚期MMR缺陷的肿瘤患者进行PD-1单抗治疗，结果显示57%的患者出现客观影像学反应，21%的患者获得完全缓解，证实存在MMR缺陷肿瘤对PD-1/PD-L1阻断治疗更敏感。2017年5月美国食品和药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准免疫检查点PD-1抑制剂应用于错配修复缺陷（defects mismatch repair，dMMR）的实体瘤患者[31]。PD-1单抗治疗对于dMMR的肿瘤疗效好的原因可能为：①MMR缺陷肿瘤存在基因突变，产生大量的新抗原，能够轻易被免疫系统识别。②MMR缺陷肿瘤存在明显的淋巴细胞浸润[32]。MMR缺陷可能是LS-EC对PD-1/PD-L1抑制剂治疗反应中的预测指标，为将来LS-EC的个体化治疗提供了更多的选择。然而PD-1/PD-L1抑制剂对于LS-EC及LL患者的治疗疗效，仍需大型前瞻性队列研究。

6 预防

LS是一种常染色体显性遗传病，故其家系成员尤其是已携带基因突变者应采取预防措施，根据携带突变基因类型而定，对于MLH1/MSH2基因突变携带者，建议从20～25岁开始每1～2年做1次肠镜、妇科及泌尿道检查，对于MSH6/PMS2基因突变携带者，则建议从25～30岁开始每1～2年做1次肠镜检查和妇科检查[33]，做到早筛查、早诊断、早治疗进而降低LS及其相关肿瘤的发生率和死亡率。

7 结语

LS是最常见的遗传肿瘤相关综合征，LS-EC是最常见的肠外肿瘤，目前其管理是临床较为棘手的问题。临床医生应提高对LS-EC的认识，尽可能规避各个环节的漏误诊，为LS及相关肿瘤的患者提供最优的管理，中国对LS-EC的研究尚处于起步阶段，临床上多是参考国外研究成果，但是随着临床医生认识的强化及相关领域技术的发展，LS-EC患者的治疗必将进入精准医学时代。