乳腺假血管瘤样间质增生的影像特征与病理表现

邬昊婷 汪登斌*

乳腺假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia,PASH）为一种良性的间质细胞增生，于1986年由Vuitch等[1]首次报道。镜下PASH可见类似血管腔的裂隙，但其内无红细胞，非真正血管网，即“假血管”结构。PASH包含一个广泛的疾病谱，包括镜下发现的微小病灶、临床可触及的单发或多发结节，甚至可引起弥漫性一侧或双侧乳腺增大[2]。PASH的临床及影像表现与纤维腺瘤类似，病理学上尚需与叶状肿瘤和低度恶性血管肉瘤鉴别[3]。本文对PASH的临床表现、病理学特点及影像表现等进行综述。

1 流行病学及发病机制

PASH在2012年被世界卫生组织划分为良性间叶肿瘤，为一种乳腺间质细胞良性增生疾病。PASH好发生于绝经前以及使用激素替代治疗的绝经后女性，在男性乳腺发育者中也不少见，发生率为24%～47%，在各种乳腺良恶性疾病中有PASH镜下表现的出现率为 6.4%～23%[4－6]。2012年 Drinka等[2]报道的79例PASH中，除3例男性病人外，76例女性病人的年龄为15～65岁（平均43岁），其中绝经前女性占43%，而3例男性均存在乳腺发育。

PASH的病因及发病机制仍未明确。有研究者[7]认为PASH为一种非正常的淋巴管内皮细胞增生，考虑其可能为肿瘤转移的路径之一，但Kelten等[6]报道的37例PASH中，梭形细胞D240均为阴性，不符合淋巴内皮细胞的免疫组化特点。另一些研究者结合PASH呈多细胞束状排列的镜下特点，以及可复发、多发或与其他乳腺肿瘤伴发的临床特点，考虑PASH可能与肌纤维母细胞瘤相关[8]。但结合其流行病学特点，目前多认为其发生与激素水平有关。有文献[9]报道发现PASH中的间质细胞存在黄体激素受体，并且PASH的镜下表现与处于黄体期乳腺腺体间质类似，这些都支持PASH的发生与激素有密切的关系。

2 病理学特点

根据PASH镜下所表现的细胞增生程度可分为经典型PASH和束状PASH两类。经典型PASH可见裂隙样交通支，裂隙内壁由增生的梭形细胞构成，无明显的核异型性，无核分裂；裂隙内无红细胞，裂隙间交织的胶原纤维透明变性；病变常围绕乳腺小叶，小叶间隙增宽，也可伸入小叶内，但不破坏小叶正常结构。束状PASH的细胞更丰富，病灶内梭形细胞排列呈束状，缺乏裂隙结构，这类常与肌纤维母细胞瘤合并[10]；病灶内梭形细胞免疫组织化学染色均表达平滑肌肌动蛋白标志物（SMA）和血管源性标志物（CD34），可表达激素受体（孕激素受体比雌激素受体多见），上皮细胞及角蛋白受体阴性[10]。

PASH与纤维腺瘤的大体表现类似，表现为单个或散在多个、边界清楚的结节，质硬或较韧。病灶大小变化较大，小者仅表现为显微镜下局灶改变，大者可形成直径达18 cm的肿块。切面多呈灰白色，质地均匀，可见囊样结构。若未进行穿刺，很少出现出血和坏死[5]。

3 临床表现

PASH代表着一种广泛的疾病谱，其临床表现不具备特征性。多由于其他疾病切除标本或活检时在显微镜下偶然发现。PASH可伴发多种乳腺良性病变，包括乳腺纤维腺瘤、乳腺纤维囊性变、柱状上皮增生、非典型小叶增生、非典型导管上皮增生及放射瘢痕等。70%叶状肿瘤可伴发PASH，并且多数为非恶性叶状肿瘤，提示PASH的出现可能与肿瘤等级相关[7]。目前没有明确证据提示或证明PASH与乳腺癌的发生有关。

少数情况下，PASH可形成可触及的肿块，称为结节性或肿瘤性PASH。临床查体为质地较硬、无痛、可移动的结节或肿块，不伴有皮肤和乳头改变[11]。也有文献[12]报道PASH表现为迅速增大的肿块，导致一侧或双侧乳腺弥漫增大，并伴有皮肤水肿、泛红及橘皮样改变等与恶性肿瘤极为相似的表现，见于年轻女性。

4 影像表现

4.1 乳腺X线摄影 Jones等[13]报道57例PASH病人中共55例行乳腺X线摄影检查，在43例阳性结果中，25例表现为边界清楚、不含钙化的肿块，18例表现为局灶不对称。在有关PASH乳腺X线摄影影像表现的报道中，结构扭曲和成簇钙化较少发生，且非PASH本身造成，如Hargaden等[14]曾报道2例PASH表现为结构扭曲，经病理证实为活检后产生的疤痕；同样，Celliers等[11]报道的 73例 PASH中，10.7%伴有钙化，后证实为伴发的良性或恶性病变所致，包括纤维囊性变、局灶非典型导管上皮增生、导管原位癌等。同时，他们发现当临床查体可触及肿块时，并不一定能够在乳腺X线摄影中发现异常，这种情况在年轻病人中更容易出现，可能由于其腺体较致密，在乳腺X线摄影中容易掩盖病灶而造成。

4.2 乳腺超声检查 PASH超声检查多表现为单发或多发边界清楚的低回声或等回声卵圆形肿块，有时可见囊性成分，无后方声影[15]。也可表现为等回声结节，内见导管样高回声影[13]。部分可表现为不均质回声，中央回声较低，Piccoli等[16]认为这种表现与钼靶上的局灶不对称存在一定联系。少数PASH可出现边界不规则或不清楚、中央回声增高等可疑恶性征象，此时多判定为BI-RADS4类[17]。Sollozo-Dupont等[15]曾报道1例双乳多发结节性PASH，超声检查探及左侧淋巴结皮质增厚，后经病理穿刺结果为淋巴结增生反应。

4.3 MRI PASH在乳腺X线摄影或超声上可表现为正常，同时对于一些表现不典型的PASH仅通过传统影像检查难以与恶性肿瘤鉴别，此时需要进一步行MRI检查。PASH的MRI表现较为多样，在各序列上信号多变。结节性或肿瘤性PASH多表现为边界清楚的卵圆形肿块，与纤维腺瘤类似。非肿瘤性PASH可呈局灶或段样分布的非肿块样强化[10]。时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）多呈渐增型。较为特征性的表现为T2WI脂肪抑制序列上出现裂隙状高信号或囊性成分，这在结节性PASH中较常见，可能提示裂隙状“假血管”结构，但由于其非真正的血管腔，在增强后并不出现强化[3]。少数文献报道PASH引起一侧或双侧乳腺弥漫性增大，增强后表现为多发成簇“花椰菜”样非肿块强化或巨大明显强化肿块，TIC曲线可呈平台型[18-19]，考虑可能由于病变范围较广、体积较大，出现较多的假血管腔，推挤正常乳腺组织，给对比剂填充造成一定阻碍，导致时间延长。尚未有TIC曲线呈流出型的病例报道。扩散加权成像（DWI）上，PASH呈不均匀稍高信号。邓等[20]对2例PASH表观扩散系数（ADC）值进行测定，均在乳腺良性病变范围内。

4.4 核医学 目前国内外较少有文献报道PASH在核医学检查中的表现。Jones等[13]对4例PASH病人进行PET/CT检查，仅2例表现为放射性异常浓聚，并存在假阳性，易误诊为恶性病变。

5 治疗及预后

临床上对于由细针抽吸得出病理诊断的PASH尚未达成一致处理意见[2]。Rosa等[8]研究发现镜下表现为局灶性PASH者，大体表现多为非结节性，因此当细针抽吸活检显示为局灶性PASH，而查体或影像检查提示有结节形成时，需警惕其伴有其他病变。对于这部分病人，需根据其所伴发的病变性质选择合理治疗方法。而PASH本身为一种良性病变，不会增加恶性肿瘤的发生率[21]，因此对于影像表现及细针抽吸病理结果均支持单纯PASH，且无任何乳腺癌高危因素的病人，建议定期影像检查随访，不需要其他额外处理[2]。Jones等[13]报道的4例经MRI检查发现的PASH，经过半年至1年的随访，均出现强化程度减低，提示PASH存在自然退化可能。

手术切除多用于结节性PASH，当肿瘤增大至2～3 cm或短时间内迅速增大、伴有临床症状、影像上出现边缘不规则、富血供等表现难以判定其良恶性时，建议手术完整切除，以缓解病人症状，明确病理结果。PASH切除后复发率可高达28.5%，因此仍需定期随访[22]。Pruthi等[23]曾使用雌激素拮抗剂他莫昔芬治疗1例激素受体阳性的病人，其临床症状及肿瘤体积均得到有效的控制，但在停药后出现复发，目前尚未检索到激素治疗PASH长期预后情况的相关报道。

6 鉴别诊断

6.1 病理表现 镜下PASH主要与乳腺血管肉瘤和乳腺叶状肿瘤鉴别，其中与血管肉瘤鉴别最为重要。边界清楚的血管肉瘤镜下表现为内皮细胞内衬于相互沟通的裂隙中，血管样通道可伸入小叶内间质，与小叶内PASH类似。但不同于PASH的是，构成血管肉瘤的内皮细胞可有异型，且血管肉瘤呈浸润性生长，可浸润周围脂肪。免疫组化上，血管肉瘤显示CD31、ERG等特征性血管标志物阳性，而PASH则不表达。乳腺叶状肿瘤也表现为结节状增生，镜下可见间质细胞增生明显，将导管上皮细胞挤压成裂隙状排列，而PASH通常将其终末导管小叶单位推移至病灶周边[10]。

6.2 影像表现 纤维腺瘤多见于绝经前女性，临床查体多为圆形、质硬、无痛肿块。纤维腺瘤在乳腺X线摄影上多表现为边界清楚的等密度肿块影，部分可见钙化。在超声上表现为边界清楚、圆形或卵圆形、低回声肿块影。纤维腺瘤存在由胶原纤维形成的间隔，在乳腺T2WMRI上表现为低或中等信号条索样结构，为其特征性表现。有时还可见到无信号钙化区。而PASH无钙化，当出现T1WI低、T2WI高、增强后无强化的裂隙区时，可与纤维腺瘤鉴别[20]。

7 小结

综上所述，PASH为乳腺间质细胞的良性增生，镜下并不少见。依据是否形成肿块可分为结节性（肿瘤性）PASH和非结节性PASH。发病机制尚未明确，目前多认为与激素水平有关。PASH影像表现多样，特征性不明显。结节性PASH在乳腺X线摄影上多表现为边界清楚不含钙化的肿块影，超声上多表现为低回声或等回声卵圆形肿块影，在MRI较为特征性的表现为T2WI脂肪抑制序列上出现裂隙状高信号。非结节性PASH较难通过传统影像学明确诊断，MRI上多表现为非肿块性强化，其TIC曲线多为渐增型，病变范围较大时可为平台型。PASH在DWI呈不均匀稍高信号，其ADC值可位于良性病变范围内。根据现有的文献报道，核医学诊断PASH存在假阳性。PASH可伴发恶性病变，对于细针抽吸病理结果与影像表现不符或存在其他高危因素的病人，建议行手术切除以明确诊断。PASH可复发，需定期随访。