产前联合应用二维及彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值

曹伟英，谷宝峰

厦门医学院附属第二医院超声科 (福建厦门 361021)

胎盘植入在产科临床上较多见，且诱发因素较多，以胎盘绒毛侵袭子宫肌层为主要病变特点，而且剥离难度较大，一旦未能及时诊断和治疗，又容易导致围生期严重并发症的发生，如产后大出血、产褥期感染等，严重威胁母婴安全[1-2]。超声是广泛应用于临床的影像学检查措施，因其具有无创、操作便捷、性价比较高等优势，受到医务人员、患者及家属的一致好评。本研究旨在探讨产前联合应用二维及彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年4月至2018年4月于我院接受治疗的胎盘植入患者25例作为试验组，均已在入院后经手术或病理学检查明确诊断，年龄18～46岁，平均(33.63±3.75)岁；孕周35～40周，平均(38.12±0.43)周；孕次2～4次；产次0～2次；既往阴道分娩9例(36.0%)，剖宫产13例(52.0%)，无妊娠史3例(12.0%)；既往人工流产史10例(40.0%)；主要临床表现，妊娠期间无痛流血7例(28.0%)，产后胎盘残存8例(32.0%)，无任何临床症状或体征10例(40.0%)。选择同期接受产前检查的正常孕妇25名作为对照组，年龄20～45岁，平均(33.17±3.84)岁；孕周35～40周，平均(38.45±0.72)周；孕次2～4次；产次0～2次；既往阴道分娩11名(44.0%)，剖宫产14名(56.0%)；既往人工流产史11例(44.0%)；意识清楚，无精神系统疾病，实验室检验及影像学检查均未见明显异常；对本研究知情同意，自愿参与。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。胎盘植入诊断标准：(1)徒手剥离胎盘存在一定障碍，剥离完胎盘后，子宫内收缩程度良好，但可能发生无法控制的产后出血；(2)病理学检查发现子宫平滑肌内能够检出胎盘绒毛组织[3-4]。纳入标准：(1)符合胎盘植入诊断标准；(2)意识清楚，无精神系统疾病；(3)对本研究内容知情同意，自愿参与，并已签署知情同意书。排除标准：(1)心、肝、肾等重要脏器严重疾病患者；(2)肿瘤、传染性疾病、凝血功能障碍患者；(3)不耐受本研究，或依从性较差患者；(4)除胎盘植入外合并其他妊娠期间并发症患者。

1.2 方法

所有受检者均在入院后产前先行二维超声检查，再接受彩色多普勒超声扫查。经飞利浦彩色多普勒超声EPIQ7开展检查，腹部探头、高频探头、阴道探头频率分别为3.5～5.0 MHz、7.5～10.0 MHz、5.0～7.5 MHz。孕妇取仰卧位，探头涂抹适当耦合剂，先紧贴腹部皮肤扫查子宫及子宫附件、胎盘的位置、大小、与邻近组织关系、回声、肌层血流情况；如图像欠清晰，或无法全面了解肌层信息，可改为高频探头，或在适当充盈膀胱后再检查；疑似胎盘植入患者需联用阴道超声检查；观察并统计彩色多普勒超声血流信号，记录胎盘植入部分组织单独血管、血流指数，以及综合指数，其中血管及血流综合指数为血管指数与血流指数乘积；统计单用二维超声与手术或病理学结果的相符情况，二维超声联合彩色多普勒超声与手术或病理学检查结果相符情况。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 二维及彩色多普勒超声检查胎盘植入情况

试验组胎盘植入25例，包括胎盘粘连7例(28.0%)，胎盘植入14例(56.0%)，胎盘穿透4例(16.0%)；25例胎盘植入患者入院后治疗前单用二维超声检出13例，检出率为52.0%，联用二维超声及彩色多普勒超声检出20例，检出率为80.0%；二维超声检出率显著低于二维超声联合彩色多普勒超声检出率，差异有统计学意义(χ2=4.3672，P=0.0366)。

2.2 胎盘植入部分组织血管、血流指数

试验组胎盘植入部分组织血管指数、血管及血流综合指数均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组胎盘植入部分组织血流指数与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组胎盘植入部分组织血管、血流指数比较

2.3 二维及彩色多普勒超声操作时间

试验组经二维超声检查时间(10.36±2.18)min，显著短于彩色多普勒超声的(15.44±2.26)min，差异有统计学意义(t=8.0890，P=0.0000)。

2.4 二维超声检查胎盘植入声像图表现

胎盘增厚，宫腔内含多个无回声区，胎盘内实质内基板至绒毛模板全层均可见不规则形液性暗区，暗区内飘动细密点状回声，胎盘后方由基蜕膜血管扩张引起的间隙完全消失，子宫浆膜与邻近膀胱外壁间距离缩短，或持续中断，或可见子宫外层浆膜紧贴膀胱壁，呈扩张团块状回声。

2.5 彩色多普勒超声检查胎盘植入声像图表现

膀胱腹膜折返处检出大量血管(连续)，或可见高度血管化，但血管紊乱，或可见湍急情况；小叶与胎盘绒毛间分辨难度较大，分界模糊不清；胎盘后间隙至少部分不可见，胎盘实质内胎盘陷窝边界欠规整，而且直径至少1.0 cm；胎盘基底部未检出血流信号；子宫肌层与子宫腔内胎盘间检出异常血流信号，或在胎盘内检出丰富血流。

3 讨论

随着我国二胎政策的全面开放，伴随而来的不仅是新生人口数量的增加，妊娠期间诸多并发症患者数量也在不断增加，如胎盘植入、前置胎盘等，均存在诱发孕产妇不良妊娠结局的风险，提示规范产检的重要性，有利于及时发现并准确诊断妊娠期间并发症，继而改善妊娠结局，保证母婴安全。

胎盘植入中很多患者既往存在剖宫产史，其子宫为瘢痕子宫，或合并前置胎盘，若三者同时存在，妊娠风险将成倍增加，严重威胁孕产妇及围生儿安全[5-6]。通常，胎盘多与子宫前壁相挨，与后壁间存在一定间隙，而在胎盘植入时，其与后壁间的间隙逐渐缩小，甚至完全消失，此时子宫肌层厚度下降[7-9]。若胎盘植入程度较深，或出现胎盘穿透情况，则此时胎盘附着子宫肌层部分存在明显外凸表现，经彩色多普勒超声可检出。二维超声扫描后，多发现胎盘内部的无回声暗区面积明显扩大，或可见云雾状改变。彩色多普勒超声扫描后，可见胎盘处存在丰富血流信号，而且基底部静脉丛比较明显，但未检出任何血流信号[10-12]。

胎盘植入诱发因素较多，如子宫蜕膜发育情况不佳等，在普通孕妇中，其发病率不足1/10 000，但如果为瘢痕子宫，则其发病率上升至10%，尤其是宫腔操作比较频繁，其危险性更高。按照胎盘植入严重程度不同，可将其分为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透，最严重类型为胎盘穿透，即胎盘绒毛侵入子宫浅肌层、深肌层，以及穿透肌层后，甚至抵达邻近器官[13]。医学研究发现，胎盘植入患者无特异性临床表现，对胎儿正常发育影响较小，因此诊断难度较大。很多患者通常在分娩后才发现妊娠期间患有胎盘植入。因此当孕妇参加产检时，若超声扫查后发现其为瘢痕子宫，或发现子宫位置异常，则需引起足够重视，仔细扫查后判断其是否为胎盘植入，若高度怀疑，则需继续扫查。但如果胎盘植入程度比较轻微，或子宫肌层未发现明显改变，或未检出异常胎盘回声，或检查医师经验不足，对胎盘植入或前置胎盘不够熟悉，均可造成漏诊或误诊情况发生。

本研究中，试验组单用二维超声胎盘植入检出率显著低于二维超声联合彩色多普勒超声检查(P<0.05)，经二维超声检查时间显著短于彩色多普勒超声(P<0.05)，且胎盘植入部分组织血管指数、血管及血流综合指数均显著高于对照组(P<0.05)。产前联合应用二维及彩色多普勒超声对胎盘植入进行诊断，能够反映胎盘与子宫肌层之间附着情况，以及血流分布，检出率较高，而且超声经济性较好，操作便捷，无辐射，在患者及家属中接受度较好。但需要注意的是，在检查过程中，需警惕腹壁脂肪、超声扫查深度等方面的影响，建议先行二维超声，如果不确定声像图表现，再行彩色多普勒超声，以提高检查准确度，从而为制定治疗计划提供参考数据。

总之，胎盘植入对孕妇的威胁较大，如未及时发现，则可导致不良妊娠结局，因此强调规范产检的重要性及必要性，而超声能够清晰反映胎盘及子宫间的关系，临床建议先行二维超声开展胎盘植入筛查，如果不确定扫查结果，再行彩色多普勒超声，评估是否为胎盘植入。