婴幼儿发育性髋关节异常超声筛查在基层医院推广的可行性分析

翟大明 赵奕文 汤卫忠 吴涛

发育性髋关节发育异常(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一种与出生有关的发育性病变，指股骨头和髋臼对应的关系异常，包括单纯的髋关节发育不良和有严重影响的髋关节脱位、半脱位[1]。Graf 教授创立的静态超声波髋关节诊断技术和他的超声波评判标准成为DDH早期筛查和诊断的公认标准，该技术创立于上个世纪70年代后期，随后逐渐在一些国家得到推广和普及[2]。目前中国DDH超声筛查项目仍局限于国内一些大中城市的部分三甲综合性医院或妇幼、儿童专科医院开展，小城市开展情况差，基层医院(卫生服务中心)更是少有开展，致使不少婴儿髋关节得不到及时超声检查或错过最佳超声筛查期。研究表明[3]，DDH的早期明确诊断尤为重要，治疗越早，治疗效果越好，治疗费用越少。DDH的早期诊断是指出生后3个月内完成的诊断[4]。因此，DDH超声筛查技术在国内的推广普及，特别是在中小城市或基层医院(卫生服务中心)显得尤为重要。本文将探讨在基层医院(卫生服务中心)推广普及此技术的可行性。

对象与方法

1.宣传教育：本院超声科两位高年资医师长期在奉贤区齐贤社区卫生中心超声科帮扶指导日常超声检查，每人每周各一天。两位医师都熟练掌握DDH的筛查工作。首先，其中一位在该社区卫生中心进行系统的DDH的超声筛查知识讲座，以使该中心广大医务工作者特别是儿保科医生对DDH有较广泛的认识，强调超声筛查DDH的重要性及可行性，由儿保医生向婴幼儿家属传授髋关节检查的意义，家属乐于配合。

2.理论和技术操作培训：两位医师(老师)分别给该卫生中心超声科医生系统讲解髋关节超声波筛查技术的理论知识，并同步传授操作技术，该卫生中心超声科指派两名医生(学员)学习，每人每周两天。并且每人每周到本院学习该操作各一天。依据上海新华医院编制的超声筛查教程制定方案[5]进行培训。培训的主要内容为获取标准的婴儿髋关节超声声像图，标准图像上须清晰显示三点，即髋臼窝内髂骨最低点、髂骨平面和盂唇(图1、图2)。髋关节分型采用Graf分类法[6 ]。培训结束后，每个学员独立操作20例婴儿(40髋)并保存标准的髋关节图像由老师考核，学员测量的所有超声图像均符合标准时，学员可以独立开展髋关节的超声筛查工作。宣传教育、理论培训及考核，这一时间间隔约为3个月(2017年3月至2017年6月)。

注：2017年5月某基层医院，患儿，女,出生40 d图1 左侧正常髋关节超声标准切面图

注：2017年6月某基层医院,患儿，女,出生36 d图2 右侧髋关节发育不良超声标准切面图

3.学员诊断结果的评价:选取2017年6月至2017年7月，在社区卫生服务中心筛查的婴儿50例(100髋)，每位学员分别独立操作25例(50髋)，测量结果作为学员组；老师重新测量，结果作为老师组；最终诊断结果以老师为准，评价学员和老师测量的一致性，以评判其开展独立操作的能力。50例受检婴儿中，男性26例，女性24例，出生天数40～45 d。仪器采用Philips HD11超声仪，高频线阵探头；采用Graf静态检查法，受检者均取侧卧位，下肢髋关节轻微屈曲、内旋，婴儿髋关节固定有其家长配合，超声检查中，探头平行于躯体纵轴，沿股骨大粗隆进行前后平行移动，捕捉并冻结髋关节图像进行测量。

结果

1.两组测量的髋关节α角度值、髋关节β角度值比较：两组测量的100个髋关节的α值、β值分别比较，组间差异均无统计学意义，见表1。

表1老师组和学员组分别测量的100个髋关节α、β角度对比情况

组别髋关节角度(°)αβ学员组64.76±4.0458.99±5.39老师组64.71±4.0158.78±5.41

2.两组测量的髋关节α角度值、髋关节β角度值的一致性分析：Bland-Altman散点图显示髋关节α角度测值、髋关节β角度测值分别有4%、5%的点在其一致性界限以外，大部分点位于95%一致性界限内。其一致性界值分别为角度(-0.60°,0.78°)、(-0.59°，0.87 °)。见图3、图4。

3.两组测量髋关节分型结果的一致性分析：两组测量的100个髋关节分型的结果见表2。老师组和学员组对髋关节分型诊断相同的有90个，10个不同，一致率为90.0%。两者诊断不同的有学员诊断的10个髋关节分型分别为5个Ⅰa，4个Ⅰb，1个Ⅱc，老师则对应诊断为5个Ⅰb，4个Ⅰa、1个Ⅱa。两者在诊断髋关节分型一致性良好(kappa=0.81，P<0.01)。

图3 Bland-Altman分析两组测量髋关节α角度值一致性分析

图4 Bland-Altman分析两组测量髋关节β角度值一致性分析

组别Ⅰa型Ⅰb型Ⅱa型Ⅱb型Ⅱc型D型Ⅲ型Ⅳ型学员组385642000老师组375751000

讨论

1.DDH筛查的意义：DDH有着较高的发病率，陈博昌等[2]的研究发现超声筛查新生儿发育性髋关节异常发病率为3.37%。李功祥等[7]研究发现高危婴儿的DDH的发病率达到7.10%。该病的危险因素[8]包括女孩、多胎；有家族史者；臀位，羊水少；有足部跖内收畸形或肌性斜颈等；错误的襁褓方式等。DDH早期治疗简单、安全、无需手术，而晚期治疗的手术复杂，创伤大，术后关节功能常伴有不同程度的限制而引起生活功能障碍[4]。林文玉等[9]发现患儿年龄越小接受治疗依从性越好，干预效果越好，痛苦越小，也降低了DDH给家庭和社会带来的经济负担。中国儿童人口数量众多，因此，普及和推广DDH的筛查，对于提高全国儿童人口素质，贯彻预防为主、减少晚期髋关节脱位的发生、减轻髋关节脱位发生的程度具有重大意义，特别是对具有高危因素的婴儿。

2.DDH超声筛查的推广受限原因：DDH超声筛查技术在基层医院尚未推广普及，首先原因可能是基层医院儿保医生对DDH本身认识不足，甚至不知道超声波可检查婴儿髋关节，儿保医生判断婴儿髋关节的异常主要依赖的还是临床体格检查，如双下肢是否等长，臀位是否对称等。研究表明[10-11]，儿保医生体格检查中的阳性体征也不完全都有临床意义，存在一定的假阳性和假阴性。因此不能完全依据儿保医生的体格检查结果就判定髋关节是否异常。本次检查中发现，相当比例的婴儿临床体格检查异常再来超声检查，受检者年龄不少都超过了6个月，甚至还有12个月以上的儿童来检查。因此，往往错过了出生后6周左右这一最佳筛查时间[12]。其次，国内医疗卫生资源分配很不均匀，基层医院的超声诊断技术力量往往较薄弱，超声医师人数也较少，基层医院往往只能开展有限的常规超声检查项目。另外，本地没有医院开展该检查，或者去本地开展该项目为数不多的大医院或专科医院检查，需预约较长时间，在一定程度上也影响了医患双方接受该项检查的积极性，这也不利于此项技术的推广。笔者在工作中发现宣传教育非要重要，是开展筛查工作的重要前提。因此，对全国广大的基层医院进行这方面的知识宣传很有必要，医务人员意识到筛查的重要性是进一步开展该项工作的前提，婴儿家属对DDH有一定的了解也有助于配合开展该项工作。

3.DDH超声筛查在基层医院推广的可行性：超声检查是6个月内婴儿诊断DDH的首选方法[13]。超声波可穿透婴幼儿的髋关节组织，在软骨界面上形成不同强弱回声特征，观察髋臼形态、股骨头和髋臼关系，而且其无创、简单、费用低廉、并可重复检查，因而在筛查DDH方面优势明显[14]。而且婴幼儿DDH的超声波筛查，设备及场地要求不高，一般只需要一张普通的检查床和普通的配有角度测量软件的超声波诊断仪器即可。DDH病种相对单一，该项技术操作相对简单，检查的主要途径就是获得测量髋关节角度的标准图像，利用测量软件直接测量即可，因而更易于超声医师掌握。标准图像需要清晰显示髋臼窝内髂骨最低点、髂骨平面、盂唇三个解剖点。如果以上三点中的一点没有找到或显示不清，那么这张超声波图片没有价值也不能作为诊断的依据(严重的髋关节脱位除外)。本研究显示，经过规范的理论培训和技能操作培训后，接受培训的人员短期内熟练掌握了这方面的知识。本研究分析显示，经过3个月的培训学习，学员组所测量的100个髋关节α角度、髋关节β角度与老师组间差异均无统计学意义；两组对髋关节超声诊断分型一致性良好(kappa=0.81，P<0.01)。这与陈岗等[15]研究一致。本研究中10例诊断不一致的除了自身测量的误差外，与操作者熟练程度、标准图片的判断及患者的配合等也有一定关系。随着操作次数增多，技术也会越加熟练，两者的一致性会更高。有研究[14]指出，超声诊断髋关节的一致性与超声医师的学习场所无关，不同地方可因地制宜，本研究采用了帮扶中培训和在本院培训相结合这一比较方便的形式，一定程度上也缓解了基层医院医务工作者人员不足的窘境。同时，全国基层医院担负着大量婴幼儿的体检工作，因而就地筛查非常方便，也易于被医患双方接受。

本研究不足之处在于所有的髋关节均为发育正常和发育不全、没有脱位的髋关节，在脱位的髋关节中，股骨头像髋臼后上方脱位，这时就不能得到标准图像了，此时切面在后方，髂骨最低点常不能看见，是该检查的难点。因此，基层医院和上级医院加强交流或到技术开展成熟的医院进一步检查很有必要，这既有利于医师自身水平的提高，也能减小误诊，更好地服务病人。

综上所述，DDH的超声筛查在基层社区卫生中心进行普及推广是非常必要的，也是切实可行的