基于浊毒理论论治非酒精性脂肪性肝病❋

梁亚飞，储心乔，申玉行，白亚楠，郭芮彤，贾雪梅，杨 倩△

(1. 河北中医学院附属医院，河北省中医院肝胆科,石家庄 050011； 2. 河北中医学院基础医学院，石家庄 050020； 3. 河北中医学院附属医院—河北省中医院男科，石家庄 050011)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种排除酒精及明确肝损害因素，以肝细胞出现弥漫性大泡性或以大泡性为主的脂肪变性、炎症及纤维化的病理综合征，临床按照病变严重程度将其分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎以及脂肪性肝硬化[1]。本病起病隐匿，早期可无症状或以乏力、肝区隐痛、腹胀等非特异性症状为主，当本病进入后期时，部分患者可出现食欲不振、黄疸、胆红素及转氨酶升高等症状与体征[2]。目前西医多采用适当运动、饮食控制与调脂药物相结合的手段治疗本病，但副作用明显，停药后复发率较高[3]。浊毒理论是国医大师李佃贵教授首次提出，他认为患者内因饮食失节、情志不畅，外因自然环境、生活方式失常，导致浊湿阴水流注脾胃肝胆聚浊为毒、毒久成瘀，最终形成以“浊毒血瘀”为主证的非酒精性脂肪性肝病[4]。柴胡祛脂汤、中药茶饮是我院脾胃科以浊毒理论为指导治疗非酒精性脂肪性肝病的经验用方，疗效显著，现将其相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

表1、2显示，将我院2013年9月至2017年9月门诊及住院收治的157例非酒精性脂肪性肝病患者按随机数字表法分为观察组和对照组，2组在性别、年龄、病程、BMI及合并症方面比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 非酒精性脂肪性肝病诊断标准[5-6]超声诊断确诊为脂肪性肝病或肝/脾CT平扫密度比值≤1；无饮酒史或男性每周饮酒折合为乙醇量时低于140 g，女性每周饮酒折合为乙醇量时低于70 g；血清转氨酶、转铁蛋白或γ-GT升高；出现乏力、肝区隐痛、腹胀、肝脾大等除原发疾病引起的症状与体征。

1.2.2 浊毒血瘀证诊断标准[7]胁肋部刺痛；腹胀且在情志不舒或饮食不节后加重；汗液垢浊有味，小便呈浓茶样或深黄，大便臭秽、黏腻不爽；舌质红绛或紫，舌苔色黄白，苔质厚腻，脉象弦滑或滑数。

1.2.3 排除标准 药物性肝病、自身免疫性肝病、全胃肠外营养以及肝豆状核变形等其他特定疾病可引起脂肪肝的肝脏疾病者；伴有呼吸系统、血液系统、恶性肿瘤等严重原发疾病者；哺乳期或妊娠期妇女；资料不完整或精神疾病不能配合者；对使用药物过敏者。

1.3 治疗方法

观察组给予柴胡祛脂汤：柴胡12 g，丹参15 g，郁金10 g，虎杖15 g，泽泻8 g，竹茹10 g，五灵脂10 g，枳壳10 g，白术12 g，山楂15 g，冬葵子6 g，飞扬草10 g。嗜食肥甘厚味者选加焦三仙、鸡内金、炒谷芽等消食健脾之品；情志失调者选加橘叶、苏梗、青皮等疏肝理气之品；外毒侵袭者选加杜仲、川断等扶正祛邪之品；气虚肥胖者选加茯苓、薏苡仁、防己等利湿健脾之品，每日1剂，水煎服400 ml，分早晚2次温服。同时给予何首乌、枸杞、生山楂、草决明各30 g，沸水1000 ml浸泡15 min后代茶饮。对照组给予阿托伐他汀钙片，口服10 mg/次，每日1次。2组患者均进行健康教育，改善不良生活、行为习惯，调整情绪，注重合理饮食与运动。治疗期禁止服用其他影响肝功能、血脂的药物，12周后查看疗效。

1.4 观察指标

于治疗前后抽取空腹12 h状态下静脉血，使用OLYMPUD AU 640全自动生化分析仪检测血清AST、ALT，检测TG、TC，检测全血比黏度、红细胞压积与纤维蛋白原，肝脏行腹部CT检查，同时记录不良反应。

1.5 疗效评价

依据《非酒精性脂肪肝性肝病中医诊疗专家共识(2017)》[8]标准。临床治愈：患者症状与体征全部消失，理化指征恢复正常；显效：症状与体征基本正常，不影响生活，肝功能及血流动力学指标改善超过50%，血脂TG下降超过40%和(或)TC下降超过20%，肝CT值减少2个级别，重度脂肪肝恢复为轻度；有效：患者症状与体征部分改善，肝功能及血流动力学指标改善超过30%，TG下降超过20%和(或)TC下降超过10%，CT显示由重度脂肪肝恢复为中度或由中度恢复为轻度；无效：患者症状与体征及各项实验指标、脂肪肝程度均无改善。临床治愈+显效+有效为总有效率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效、肝功能、血脂水平比较

表2显示，治疗12周后观察组总有效率86.08%，对照组69.23%，差异有统计学意义(P<0.05)；2组肝功能指标AST、ALT及血脂指标TG、TC均显著下降，2组间下降水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明柴胡祛脂汤联合中药茶饮比服用阿托伐他汀钙片治疗效果显著，更能保护患者的肝功能，显著降低血脂水平。

表2 2组临床疗效及肝功能、血脂水平比较

注:与本组治疗前比较:*P<0.05；与对照组治疗后比较:▲P<0.05

2.2 2组治疗前后血流变学及CT 值比较

表3显示，2组治疗后全血比黏度、红细胞压积与纤维蛋白原水平均显著下降，2组间下降水平比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后肝脏CT值均显著升高，2组升高水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明柴胡祛脂汤联合中药茶饮可改善脂肪性肝病患者的血液流变学，并可促进肝脏形态与实质的恢复。

表3 2组治疗前后血液流变学及CT 值变化比较

注:与本组治疗前比较:*P<0.05，与对照组治疗后比较:▲P<0.05

2.3 2组治安全性评价

在本研究中，共有4例患者出现轻微腹泻，观察组2例，对照组2例，对症处理后腹泻症状消失，无中断研究者。

3 讨论

非酒精性脂肪性肝病病因复杂，其病理机制尚不完全清楚，目前现代病理学研究发现肝细胞受到遗传、代谢、环境等伴随胰岛素抵抗的“第1次打击”干扰后，肝脏脂质代谢分泌、降解以及合成出现障碍，造成脂质在肝细胞内异常沉积[9]。而当脂质沉积超过肝脏自身代偿时，肝细胞出现“第2次打击”，即脂质过氧化和氧化应激反应，进而线粒体功能出现障碍，激活肝星状细胞，最终导致肝细胞坏死及纤维化病变[10]。目前西医多采用病因、药物治疗及联合患者教育。2016年诊疗指南认为脂肪肝患者的代谢紊乱采用他汀类药物治疗，通过抑制肝脏内3-羟基-3甲基戊二酰辅酶还原酶、单细胞过氧化物酶，激活γ基因表达而起到降脂作用，但存在疗效不确切、长期使用易发生肝肾损害、胃肠功能紊乱等问题[11]。

“浊毒理论”作为中医理论体系的特殊组成部分，既是多因素引导下脏腑功能失调、气血紊乱、机体代谢浊物不能及时排除体外郁久成毒的病理产物，亦是可对患者脏腑、经络气血形成损害的致病因素[12]。因浊毒互结、毒依浊生、浊因毒用，两者相合常胶结难解阻塞经络，造成邪气不散、气血运行不畅、津液不布，进而化生瘀血痰浊等其他病理产物。黄世敬等[13]认为，浊毒是造成血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及脂质过氧化物等异常的主要因素，是引起非酒精性脂肪性肝病的主要病因。浊毒具有最易伤肝的特性，浊毒入血则血脂异常，邪气日久致经络气血阻滞不通，郁积于肝则形成脂肪样肝病病变。其病机为本虚标实，病位在肝，治以化浊解毒、活血理气，辅以养肝疏肝、调中守恒治疗本病，形成了以柴胡祛脂汤联合中药茶饮为主的临床治疗思路。

柴胡祛脂汤中柴胡调气化浊，丹参理血解毒，合用则化浊解毒、气血双调，达到气帅血行、气血调和的作用，且柴胡可引诸药入肝经肝血共为君药。郁金疏肝活血化浊，虎杖利湿平肝解毒，肝气调达，气行则痰消，血行则瘀滞自除，从而达到降浊解毒活血以治标的作用；肝脏浊瘀日久克伐脾土，白术健脾燥湿，山楂消脂健胃，共奏运脾行滞之功为臣药。泽泻化痰泄浊、清肝利胆，竹茹化痰凉血，五灵脂散瘀活血，枳壳理气消痰，共奏气血双调、化浊散瘀之功为佐药。飞扬草、冬葵子解毒泄浊通便，给邪气以出路，在方中为使，以上诸药共奏疏肝柔肝、解毒泄浊、运脾行滞之功。中药茶饮服用方便、接受性强，肝病日久致肝阴不足，子盗母气肾阴亏虚，方中何首乌、枸杞补益肝肾、滋阴化源；痰瘀日久，需生山楂、草决明泻浊化痰，祛邪则正复。

观察结果表明，柴胡祛脂汤联合中药茶饮治疗非酒精性脂肪性肝病疗效显著，可显著改善患者肝功能、血脂及血液流变学指标，显著改善肝脏形态与实质且无明显不良反应，治疗本病安全有效。证实了在浊毒理论指导下治疗疾病的可靠性及安全性，为治疗非酒精性脂肪性肝病提供了新思路，亦反证了浊毒理论的科学性与先进性，进一步深化了对浊毒理论的认识。