经方鳖甲煎丸治疗肝病的研究进展

张文富，黄晶晶，吕建林

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

1 临床应用

1.1 慢性乙型肝炎和肝硬化 慢性乙型肝炎（简称“慢乙肝”）和肝硬化常合并存在。李恒飞等［3］观察鳖甲煎丸治疗慢性肝炎肝硬化43例的疗效，结果显示研究组在治疗第12周、第24周、第48周的HBVDNA 转阴率分别为 44.19%、58.14%、93.02%，均比对照组高（P＜0.05），且治疗后研究组肝纤四项的透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）和Ⅳ型胶原（IV－C）水平均明显优于对照组（P＜0.05），显示鳖甲煎丸治疗肝炎肝硬化疗效显著，原因可能与其在一定程度上抑制HBV－DNA聚合酶合成及降低HBV－DNA复制有关，从而能减轻肝脏炎症和纤维化，继而降低并发症发生率与癌变发生率。张健等［4］运用鳖甲煎丸加减治疗肝硬化顽固性腹水29例，治疗30天为1个疗程，疗程间休息4～5天，连续治疗3个疗程，结果显示研究组总有效率为86.21%，与对照组29例常规西药治疗比较有显著性差异（P＜0.05），提示鳖甲煎丸加减能治疗肝硬化，且能减少腹水量。关华等［5］运用鳖甲煎丸联合恩替卡韦（ETV）治疗乙肝肝硬化代偿期60例，结果显示治疗后研究组的肝纤维化指标（HA、LN、PCⅢ和IV－C）水平均明显优于西医常规治疗的对照组（P＜0.05），同时研究组总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平等肝功能指标均明显优于对照组（P＜0.05），提示加服鳖甲煎丸可减轻患者肝损伤和肝纤维化程度，且不会增加副作用，疗效确切。唐承璐等［6］观察鳖甲煎丸对慢乙肝合并肝硬化患者炎症因子及肝纤维化指标的影响，结果治疗后研究组谷草转氨酶（AST）、ALT、TBil水平均降低、ALB 升高，且 ALB 水平高于对照组（P＜0.05）；研究组的肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、白介素－1β（IL－1β）、肝纤维化指标（HA、LN、PCⅢ和IV－C）水平均低于对照组（P＜0.05）；说明鳖甲煎丸能使慢乙肝合并肝硬化患者的炎症因子明显好转，还能促进肝纤维化程度恢复。王捷［7］运用恩替卡韦联合鳖甲煎丸治疗代偿性乙型肝炎肝硬化58例，治疗1年，结果显示研究组总有效率为87.93%，治疗组AST、ALT和肝纤四项指标水平明显优于对照组（P＜0.05）。吴玉叶［8］观察鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化25例，结果显示治疗后肝纤维化指标（HA、LN、PCⅢ和IV－C）水平均降低（P＜0.05）。张义红等［9］运用鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎59例，观察治疗48周，结果显示治疗后HA、LN、PCⅢ、ALT、球蛋白和IVC 水平较治疗前均明显下降（P＜0.01 或 P＜0.05），外周血 CD4＋、CD4＋/CD8＋均明显升高（P＜0.05），CD8＋明显下降（P＜0.05）；说明鳖甲煎丸联合 ETV 治疗乙肝肝硬化能够明显改善肝功能，还能进一步改善患者机体免疫功能，从而进一步改善肝纤四项指标水平。任愉嫱等［10］完成一项总结鳖甲煎丸治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床疗效的Meta分析研究，结果显示鳖甲煎丸治疗慢性乙型肝炎肝纤维化方面有确切疗效。

1.2 治疗原发性肝癌 杜会萍等［11］观察鳖甲煎丸治疗老年原发性肝癌肝动脉栓塞（TACE）术后肝纤维化的疗效，治疗3个月后肝纤四项指标水平及4因子的纤维化指标（FIB－4）、比率指数（APRI）、肝脏弹性指标（LSM）等指标均明显优于单纯西药治疗的对照组（P＜0.05），说明鳖甲煎丸治疗可明显改善老年肝癌患者TACE术后肝纤维化程度。

1.3 治疗脂肪肝 张洁玉等［12］在使用鳖甲煎丸治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）血瘀证的临床研究中，观察治疗组治疗后肝脾影像学疗效（尤其是肝脏）、中医证候改善情况、血脂、体重指数（BMI）、腰围，记录不良事件的发生情况，并与对照组（大黄蛰虫丸治疗）作对比，结果显示肝脾影像学疗效及中医证候改善情况均优于对照组（P＜0.05）；研究组在改善单项症状（如胁痛如刺、痛处不移和倦怠乏力等）、回缩门静脉宽度等方面均优于对照组（P＜0.05）。研究期间所有患者均未发现有毒副作用及其它不良反应，该研究结果说明鳖甲煎丸安全性较好，治疗NAFLD血瘀证的效果优于大黄 虫丸。田发勋等［13］观察水飞蓟宾胶囊联合鳖甲煎丸治疗NAFLD 66例，24周为1个疗程，结果显示研究组有效率为90.91%，对照组有效率为69.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在肝功能指标及血脂水平方面，研究组明显优于对照组（P＜0.01）。姜挺等［14］观察鳖甲煎丸辅助治疗NAFLD肝纤维化131例，疗程为24周，结果显示，治疗后肝功能（除γ－谷氨酰转肽酶外）、血脂、肝纤四项与LSM等指标水平均明显下降（P＜0.05），说明联合使用鳖甲煎丸治疗NAFLD所致肝纤维化效果显著。

2 实验研究

2.1 抑制肝纤维化 付玲珠等［15］在研究鳖甲煎丸不同提取物对转化生长因子－β1（TGF－β1）诱导肝星状细胞（HSC－T6）影响的过程中，结果显示鳖甲煎丸水提物在一定浓度范围内，抑制效果呈线性负相关，而醇提物未发现有相关剂量的依赖联系；研究还显示鳖甲煎丸水提物对TGF－β1诱导的HSC－T6细胞增生繁殖有明显抵抗作用，而不同于醇提物对其的抵抗作用，同时两者也可抵抗胶原COL－Ⅲ、COL－Ⅳ的聚集，对血小板衍生因子表达调控亦有所不同。李晓亚等［16］研究鳖甲煎口服液对肝纤维化大鼠ACE－AngⅡ－AT1R轴的影响，研究表明大鼠酒精性肝纤维化的发生很有可能与AngⅡ含量和ACE、AT1RmRNA三者表达升高有关，而BOL可以通过下调ACE、AT1R mRNA的表达而对大鼠酒精性肝纤维化进展起到一定抑制作用。陈冠新等［17］研究鳖甲煎丸对四氯化碳（CCl4）致大鼠肝纤维化模型中核转录因子－κB（NF－κB）信号通路的影响，病理学结果显示研究组肝细胞坏死减少，研究结果显示鳖甲煎丸不仅能明显改善CCl4致大鼠肝纤维化的程度，还能减缓大鼠肝纤维化的进展，这表明很有可能与鳖甲煎丸阻止p65的表达，从而抑制了NF－κB信号通路，降低了其下游靶基因TIMP－1、TGF－β1的重组有关，从而提高了 MMP－2、MMP－9的表达，继而促进了细胞核及细胞外基质的分化。樊尔艳等［18］研究鳖甲煎丸对大鼠HSC－T6增殖与凋亡的影响，结果显示与阴性对照组比较，中等剂量组、高剂量组、阳性药对照组在24 h、48 h、72 h时的细胞增殖抑制率均明显增高（P＜0.05），说明鳖甲煎丸具有抗肝纤维化作用，机制有可能与其阻止HSC－T6合成并促使其分化密切有关。孙海涛等［19］研究鳖甲煎丸对肝纤维化模型大鼠肝组织中Wnt/β－连环蛋白（Wnt/βcatenin）信号通路相关蛋白及其靶基因表达的影响，结果显示，鳖甲煎丸低剂量、中剂量、高剂量组均能不同程度改善纤维组织增生、血清指标（ALT、AST、TGF－β1及TNF－α）水平，且改善程度均较模型组显著；推测鳖甲煎丸通过抑制Wnt/β－catenin信号通路的活化来减少其下游靶基因的表达水平，从而明显改善CCl4致大鼠肝纤维化的程度。黄晶晶等［20］观察鳖甲煎丸干预SDF－1/CXCR4信号通路对骨髓间充质干细胞移植治疗肝纤维化影响，观察时间为12周，结果提示鳖甲煎丸联合骨髓干细胞移植可能通过作用SDF－1/CXCR4轴起作用，继而达到改善肝纤维化的治疗目的。屠珏等［21］实施的鳖甲煎丸药物血清对PDGF诱导大鼠HSC－T6增殖及迁移影响的研究显示：鳖甲煎丸药物血清不仅对HSC－T6细胞体外增殖有明显抑制作用，对PDGF诱导的HSC增殖与迁移等也有明显抑制作用，提示鳖甲煎丸的抗肝纤维化作用很可能与其抑制HSC－T6细胞增殖和迁移有关。

2.2 抑制肿瘤生长 黄晶晶等［22］在鳖甲煎丸对二乙基亚硝胺（DEN）诱导大鼠肝癌癌前病变的影响研究中，发现鳖甲煎丸能明显抑制肿瘤的病理进程，很可能是因其通过抑制CyclinD1、CDK4蛋白的表达或者通过阻滞细胞周期阻止肝癌细胞过度增殖，从而由TNF－β、IL－2和NKC介导的细胞炎症反应来改善肝癌细胞微环境，达到预防或延缓DEN诱发大鼠肝癌的发生、发展；另外研究结果还显示鳖甲煎丸能明显抑制肝癌裸鼠移植瘤的进展。黄鸿娜等［23］研究鳖甲煎丸对大鼠肝癌癌前病变血管生成和微环境机制的影响，结果显示鳖甲煎丸有预防或延缓某些因素诱发大鼠肝癌发生的作用，可能与其通过改变肝细胞缺氧微环境来抑制TGF－β1、VEGF蛋白的表达有关。孙阳等［24］研究鳖甲煎丸诱导肝癌细胞凋亡及对信号转导和转录活化因子（STAT）信号通路的影响，结果提示鳖甲煎丸很有可能在增强机体免疫力同时诱导细胞凋亡，通过抑制STAT信号通路来发挥其抗肝癌移植瘤的作用。高业博等［25］研究鳖甲煎丸化裁方对肝癌HCCLM3细胞增殖和凋亡的影响，结果显示鳖甲煎丸化裁方含药血清能显著抑制HCCLM3增殖，同时能促进其凋亡，且抑制效果随剂量的增加而不断增强。孙海涛等［26］研究鳖甲煎丸对HepG2裸鼠移植瘤Wnt信号通路相关分子及靶基因的影响，结果显示鳖甲煎丸对人肝癌HepG2裸鼠移植瘤生长具有明显的抑制作用，鳖甲煎丸能够抑制其移植瘤组织中β－catenin和TBX3的表达，从而抑制肝癌细胞的增殖并诱导其凋亡，进而达到抗肝癌的目的。铁明慧等［27］观察鳖甲煎丸对肝癌皮下转移瘤小鼠肿瘤新生血管及微环境的影响，结果显示鳖甲煎丸能够增强肿瘤组织的乏氧状态，对Hepa1－6小鼠肝癌皮下转移瘤具有促使血管结构和功能正常化的作用，从而达到抑制肿瘤生长繁殖的效果。

2.3 改善脂肪肝 邱邦东等［28］研究鳖甲煎丸治疗改善肠道菌群失调大鼠NAFLD的机制，结果显示与对照组比较，模型组的拟杆菌门、拟杆菌属、梭杆菌属等数量明显增加（P＜0.05），乳酸杆菌数量减少（P＜0.05），说明鳖甲煎丸能明显改善 NAFLD 模型大鼠肝细胞的损伤，其机制很有可能与其改善肠道菌群紊乱及显著降低肠道通透性密切相关。

3 展望

鳖甲煎丸作为经典中药方剂，药味多达23味，方药多而不乱、繁而有章，疗效确切。随着医药研究的迅猛发展，鳖甲煎丸的临床运用日趋广泛，尤其在肝纤维化、肝硬化、非酒精性脂肪肝、肝血管瘤、高脂血症等方面取得了较好的临床疗效，甚至在肺纤维化、肾间质纤维化、肝癌、心绞痛、乳腺增生、子宫肌瘤、黄褐斑、动脉硬化、血管性痴呆、糖尿病等方面也出现了可喜的研究进展，丰富了鳖甲煎丸药理作用的科学内涵，拓展了鳖甲煎丸研究的广度与深度，展示了良好的应用前景。尽管疾病不同，皆用鳖甲煎丸搜剔逐瘀而获效，体现了中医“异病同治”与“同病异治”的治疗原则，也体现了中医辨证与辨病的特色和优势。

在临床应用与动物实验研究方面，鳖甲煎丸治疗肝病在抑制肝纤维化、抑制肿瘤生长等方面的研究已取得许多阶段性成果。科研趋势从总结症状症候学到血液生化及肝纤维化指标研究，再到病理学指标这个金标准的飞跃，体现了鳖甲煎丸在治疗肝病方面的突出优势。近年研究文献综合显示，鳖甲煎丸在治疗肝病方面取得了较大进展，另外有临床及基础研究报道其还具有抗肿瘤作用，但有关鳖甲煎丸治疗肝癌、脂肪肝的相关临床研究报道尚不多，鳖甲煎丸抑制肿瘤的机理还有待更系统、更深入的临床实践与实验研究来验证，尤其是从细胞、分子水平甚至更微观水平来剖析该方治疗肝癌的机理研究有待进一步开展，提取鳖甲煎丸抑制肿瘤生长的有效成分的研究有待展开更多探索，从而发挥传统中医药治疗肝癌的优势，为肝病防治提供更可靠的临床证据与实验研究依据。