大数据背景下保险欺诈对策研究——基于“退保理财”非法集资犯罪视角

陈 薇

（安徽公安职业学院，合肥 230031）

自从保险业诞生， 保险欺诈就始终与之相伴。随着近年来我国保险业的快速发展，保险欺诈赔付额也随着年保费的增加而上升，保险欺诈违法犯罪产生的赔付支出已经达到年保费总收入的10%-30%， 部分保险产品的赔付额度最高甚至接近保费收入的一半。[1]据相关数据统计，2017 年我国原保险保费收入36581.01 亿元，同比增长18.16%，2018 年我国原保险保费收入38016.62 亿元， 同比增长3.92%；2017 年赔款和给付支出11180.79 亿元，同比增长6.35%，2018 年赔款和给付支出12297.87 亿元，同比增长9.99%。[2]按上述比例保守估算，2017年、2018 年保险欺诈赔付额均近4 千亿元， 保险欺诈带来的经济危害后果不容小觑。

一、传统保险欺诈分类特点

按照我国《保险法》第2 条①《保险法》第2 条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 ”规定，保险是保险人与投保人之间通过合同约定方式，采用保费收支方法，实现合同内容约定的责任保障以及相应条件下的保险金责任， 其本质上是一种商业保险行为。欺诈是指以使人发生错误认识为目的的故意行为。因此，存在于保险中的欺诈即是指以骗取保险金为目的，通过虚构、夸大、隐瞒等手段，使被欺诈对象产生错误认识并作出误判而造成损失的行为。 2018 年4 月，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）出台《反保险欺诈指引》，明确保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为。 文件规定以及相关保险欺诈案例表明， 保险欺诈的主体范围、行为模式复杂多样。

传统意义上的保险欺诈， 多指投保人、 被保险人、 受益人等保险相对人基于经济利益诱惑而采取种种欺诈行为以达到不法目的， 造成保险人的经济损失。

（一）人身保险中的几种主要欺诈行为

1.带病投保骗赔。 投保人、被保险人已经患病或者残疾，故意隐瞒真实情况，隐匿相关病例资料，诱使保险人承保。 被保险人在购买意外医疗或意外残疾险种后， 以前期已经患有的疾病或残疾冒充意外新发，申请理赔骗取保险金。

2.故意制造保险事故骗赔。 投保人或受益人为获取保险金，采取多种方式造成被保险人死亡，例如故意犯罪杀害被保险人、伪装第三者杀人；伪装被保险人自然死亡假象，伪造突发事故死亡；被保险人规避除外责任采取自杀自残方式谋取保险金。

3.更改投保时间、被保险人信息等骗赔。 事故发生时投保人尚未投保或者保险已经失效， 为达到目的，推迟或提前投保时间。 张冠李戴，篡改被保险人信息，将无保险的一方替换成有保险的一方，以骗取保险金。

4.故意虚构保险事故骗赔。 无中生有，凭空制造出符合保险条款的保险事故， 并通过各种手段出具伪造或者真实的材料予以佐证申请理赔。 2015 年，备受社会关注的安徽省灵璧县“尸体骗保”案，就是精心设计的保险事故剧本。 医疗人员利用职务便利掌握身患重病即将死亡的病人信息， 保险公司业务员帮助为病人重复投保人身意外险。一旦病人死亡，该犯罪团伙立即伪造交通事故， 导演车祸等意外死亡假象，累计骗取金额达数百万元。

（二）财产保险中的几种主要欺诈行为

财产保险公司各险种业务比例中，车辆保险占据一大半以上，本文主要列举车险中存在的欺诈手段。 车险骗保案的主体构成更为多样化，既有投保人单一实施，也存在“汽修厂+保险业务员”等“合作”模式。

1.移花接木套牌行骗。 套牌车是指上路行驶的车辆其相关证件均系克隆其它正常号牌车辆， 套牌车自身的信息被完全隐匿。 这种套牌车不但在行驶证件上靠冒充蒙混过关，一旦发生交通事故，也会利用克隆手段以真车名义出险骗赔。

2.替换顶包驾驶人员骗赔。 车主酒后或醉酒后驾车发生事故，为躲避处理，骗取理赔，私下找人“顶包”冒充出险当事人。 为防止出现矛盾产生疑点，车主还会事先与顶替者“串供”，帮助顶替者伪造证言。

3.监守自盗谎报出险骗赔。 车主专门投保全车盗抢险，为攫取巨额利益，串通他人将车辆藏匿后，向保险公司索赔。为达到目的，投保人往往会主动至公安机关报案，并陈述所谓车辆被盗情况，积极要求公安机关开具情况证明用于骗保。

4.内外勾结伪造车祸骗赔。 多为汽车修理人员与保险公司人员勾结作案。 汽修人员利用正常送修的车辆，人为碰撞车辆，虚构交通事故现场，甚至摆拍车祸后果； 保险公司定损人员配合出具虚假证明文件，达到骗赔目的。 此外，还有不法分子专门通过碰瓷手段， 针对长途货车司机等特定对象寻机故意制造交通事故，并串通保险公司定损人员，提高定损修理额度。

二、大数据背景下保险欺诈的新特点

2019 年2 月28 日， 中国互联网络信息中心第43 次《中国互联网络发展状况统计报告》公布，截至2018 年12 月，我国网民规模为8.29 亿，互联网普及率为59.6%，手机网民规模达8.17 亿。[3]随着“互联网+”的高速发展，大数据被广泛运用于金融业领域。虽然我国互联网保险起步较晚，但初期发展迅猛，建立在数据分析基础上的新型保险产品不断推出市场，借助互联网平台的投保流程也更加简化明了。据相关数据统计，2015 年互联网保险保费收入总额为2234 亿元， 同比增长率160%；2016 年互联网保险保费收入总额为2347.97 亿元， 同比增长率仅为5.1%，2017 年互联网保险保费收入总额为1835.29亿元，同比增长率为-21.83%。 与此相对应，2017 年中国保监会及各保监局共接收互联网保险投诉4303 件，较去年同期增长63.05%。[4]数据表明，互联网保险市场并不是一马平川， 互联网保险业务的发展步伐由快变慢， 保费收入总量呈现出波浪式起伏变化，相伴而生的保险欺诈也呈现出新特点。

（一）投保人保险欺诈

互联网保险产品种类较传统模式更为丰富，投保人为达到骗保目的，或隐匿自身真实情况，或编造虚假信息在不同保险平台集中购买短期意外险等产品，利用网络核保的便捷钻空子，恶意加害被保险人后出险骗赔。网络购物退货运费损失保险可以说是借助互联网购物平台出现的典型互联网保险，因其是在购物过程中嵌入式投保，并不需要单独提供资料， 出现投保人甚至专门的职业骗保师团伙通过虚假购物投保， 再以退货为由申请运费险理赔方式骗保。

（二）保险经营者欺诈

传统线下保险市场的竞争在线上同样存在。 部分保险经营者为了扩大市场份额，吸引保险消费者，片面夸大保险产品介绍甚至销售假保单。 例如保险销售网络终端页产品报价远远低于实际投保价、对保险型理财产品仅标注最高档收益率，规避风险，造成保险消费者的错误认识。此外，保险公司业务人员为非法占有资金，利用职务上的便利，编造虚假保险产品，伪造假保单并承诺高额利息，并以内部资源为由骗取消费者信任。 名为保险，实为非法集资。

（三）第三方保险欺诈

不具有保险经营资质的机构，伪造合法身份，或者假冒保险公司名义， 在互联网平台销售不具有理赔能力的假保单。更有甚者，冒充保险公司人员以高额利息回报诱惑欺骗投保人“退保理财”。 本文将具体分析该起典型案例。

2015 年2 月至2018 年4 月， 上海捷量投资管理有限公司（以下简称上海捷量公司）通过非法途径获取上海市数家保险公司客户保单数据后， 安排公司员工冒充相关保险公司客服人员， 采用随机发送短信或者拨打电话方式主动联系投保客户， 声称原始保单种种亏损不利， 再以所谓高额无风险理财产品（年化收益率8%至10%不等且保本保息）作为幌子， 诱骗客户提前退保购买非法理财产品。 截至案发，上海捷量公司共吸收8000 余名投资者资金共计3 亿余元。[5]

该案的特点包括：第一，犯罪对象范围特定。 普通非法集资案件，受害对象在地域、年龄、职业上较为多样化，而上海捷量公司通过“退保理财”犯罪手段， 侵害的对象群体绝大部分都是已在保险公司投保，正常缴纳保费并享受保障的投保人，且年龄段多在60 岁以上。犯罪分子正是利用投保人因年龄限制可选险种的匮乏以及高额回报的诱惑， 使得犯罪得逞。 第二，案发周期长，隐蔽性强。 上海捷量公司自2015 年初就开始实施犯罪活动， 直到2018 年4 月案发，历经三年，造成近万名受害群体经济损失，影响金融秩序和治安秩序稳定，极易引发不稳定因素。第三，直接、间接经济损失巨大。 普通非法集资案件往往造成集资参与人损失个人投资款， 即直接经济损失，但上海捷量公司非法集资的范围是保险费用。受到蒙蔽的投保人轻信高额回报的诱惑，纷纷退保，用保险金作为理财资金。一旦资金损失，不仅直接经济损失巨大，原本的生效保险也被废止，风险隐患大幅上升。 第四，犯罪手段延续性特征突出。 “退保理财”的第一步是退保。投保人在各保险公司参保，其个人信息及投保险种都属于隐私范围，保险公司也应当妥善保管。而本案上海捷量公司之所以能够诱骗投保人，就是通过不法手段获取了投保人详细信息。 公司业务员通过拨打投保人电话等方式，自称是保险公司工作人员，披上合法“面具”，以获得投保人的信任，进一步获取其关联个人信息。 伪装成功之后，犯罪分子开始进行“剧本表演”，不管投保人所持哪一险种，都声称性价比较低，几无收益，同时会趁机抛出“升级产品”、“额外补偿”等吸睛字眼，向投保人推荐所谓高收益“理财产品”。投保人一旦有进一步了解的意愿， 犯罪分子立即游说投保人限时购买会获取额外利息补偿，投保人面对“转瞬即逝”的高利诱惑，很容易掉入犯罪分子精心编造的陷阱。不法分子为达到犯罪目的，还会在退保环节或者保单质押贷款过程中贴身服务， 最终投保人资金用来购买了所谓的“理财产品”。可以看出，此种犯罪手段的得逞需要多个环节的配合， 犯罪的延续性特征较为突出。

三、 大数据时代非法集资犯罪与保险欺诈之间的联系

2011 年5 月，美国麦肯锡全球研究所（MGI）所发布的报告中指出：“大量的数据正在我们的世界中爆炸增长，分析大数据集即大数据成为竞争力、生产力、创新以及消费者盈余的一个重要基础”。[6]互联网是产生数据的重要平台， 大数据即指对网络轨迹产生的海量数据进行计算分析， 从而快速获得有价值信息的技术。 大数据在金融、电商、医疗、教育、食品业、制造业等各个领域日益深入，社会公众既深刻体会到大数据带来的高效便捷， 不可避免的也会面对伴随大数据出现的各种风险，其中，非法集资犯罪与保险欺诈就是互联网金融领域较为典型的风险特征之一。

非法集资，是指违反国家金融法律规定，向社会公众（包括单位和个人）吸收资金的行为。 该行为有四个特征：非法性、公开性、利诱性、社会性。 非法性是指违反国家金融管理法律法规； 公开性是指通过公开宣传吸收资金；利诱性是指公开承诺高额回报；社会性是指非法集资对象不特定。 非法集资犯罪是近年来高发的涉众型经济犯罪之一， 常见罪名包括非法吸收公众存款罪、 集资诈骗罪等， 尤其是P2P网络借贷平台的蔓延，使得该类案件涉案金额、受害群体人数都不断攀升。 2015 年引起社会高度关注的“e 租宝”非法集资案件遍及全国多个省市，涉案金额高达500 余亿元， 涉及集资参与人约90 万名。[7]2019 年1 月30 日， 最高人民检察院在新闻发布会中指出， 非法集资犯罪呈现出向互联网金融领域迅速蔓延的趋势。相关典型案例可以看出，发生在保险业领域的非法集资犯罪危害后果更加严重， 不但对集资参与人造成直接经济损失， 还会对大数据时代保险业的发展形成阻力， 影响互联网金融体系的健康发展。

（一）犯罪侵害对象的交叉性

非法集资犯罪为了快速吸引庞大投资人群，往往会通过不同渠道广为宣传，以高额回报作为诱惑，借助前期参与投资人获得利益兑现的“羊群效应”，吸引越来越多的投资人加入。 利用“退保理财”犯罪手段诱骗保险消费者， 体现出中特定范围中的不特定性。该种犯罪侵害对象因具有较强的针对性，往往更容易得逞。 这种保险欺诈不同于以往传统范围内的投保人或者保险代理人员等利用虚构编造保险业务， 而是通过冒充保险职员造成保险机构大幅度出现非正常退保。作为保险机构，虽然没有直接因保险业务中的欺诈手段而付出高额理赔， 却同样因频繁非正常退保造成巨额经济损失。 非法集资犯罪侵害对象与保险欺诈群体范围的交叉性， 导致了两者之间形成了1+1＞2 的杠杆放大效应。

（二）犯罪手段的密切关联性

“退保理财”非法集资犯罪手段在环节、内容上都与保险欺诈具有密切联系。 非法集资犯罪手段多样，涉及领域也非常广泛。而“退保理财”非法集资骗局的得逞， 需建立在事先已经办理保险业务的基础上。通过案例看出，上海捷量公司业务员是根据非法获取的相关保险公司参保信息， 以此作为物色犯罪侵害对象的第一步。 不法分子抓住投保人对经济收益的欲望，虚构投资理财项目，成功将保费变成非法所得。 据了解，部分非法P2P 平台专门招聘有从事保险业经历的人员，利用对保险知识的了解，混淆投保人，通过保险“低”收益和理财“高”收益的比较，诱使本已稳定的投保群体上当受骗。

（三）社会危害后果的多层次性

非法集资犯罪作为典型的涉众型经济犯罪，其危害后果与普通个案差别较大。当前，涉案金额逾亿元的非法集资案件常常出现在公众视野里。 涉及区域广泛、集资参与者众多、犯罪手段复杂多变，使得案件处置难度加大；同样，也使此类犯罪活动的危害后果体现出损害人民群众利益、扰乱金融秩序、滋生其他犯罪、影响社会稳定等多层次特征。保险欺诈行为造成的危害后果同样体现出上述特征。 骗取保险金的保险欺诈行为直接造成保险机构的巨额经济损失，同时对保险行业的健康发展造成阻碍，欺诈主体为达到犯罪目的往往还会采取其他违法犯罪手段。“退保理财”非法集资骗局则是直接在保险领域实施的非法集资犯罪活动，其关联更加密切，其危害也进一步加剧。

四、大数据背景下保险欺诈防范对策

大数据时代，互联网金融高速发展，高风险也伴随而生。针对“退保理财”非法集资犯罪等多种形式的保险欺诈行为，应当在深入剖析犯罪特点的基础上，有的放矢切断违法犯罪链条，构建多维度防范体系，以促进保险业的良性运营，维护社会金融秩序稳定。

（一）完善政策支持及法律保障

2012 年8 月，中国保监会发布《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，明确提出了构建四位一体的反保险欺诈工作体系，即“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”。 2015 年7 月，中国保监会出台《互联网保险业务监管暂行办法》， 这是互联网金融的第一个细分行业的监管办法， 不但监管范围进一步明晰，监管力度也进一步加强。同年12 月，保监会发布《车险反欺诈数据规范》，进一步提高行业车险反欺诈信息化水平、提升车险反欺诈信息系统效能、防范和化解保险欺诈风险。虽然，关于反保险欺诈我国相关主管部门已出台了多个规范性文件， 但尚无专项法律条例。《刑法》、《保险法》各自对应一定范围的保险欺诈法律责任。 其中，《刑法》第198 条①《刑法》第198 条：“有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。 ”保险诈骗罪规定的是较为严重、 数额较大的构罪行为。《保险法》中明确对保险欺诈行为应采取相关行政处罚措施。 虽然《刑法》和《保险法》在轻重程度上作出一定区分，但总体而言，现有法律和规定对保险欺诈的界定区别仍比较宽泛， 针对不同险种的法律责任并没有明晰，两法之间仍存在真空区，难以实现无缝对接。 我国《保险法》自1995 年出台，历经四次修订，以不断适应保险环境的变化，然而，《保险法》更侧重强调对保险公司的规范约束，相对弱化了对于消费者或者第三人欺诈行为的管控。除了在立法层面予以细化完善之外， 政策保障也应当进一步加强。 2018 年4 月8 日，中国银行保险监督管理委员会正式挂牌，这是顺应金融业的发展和风险防控的需要。银行业和保险业综合监管能够进一步防范交叉性金融风险，强力高效的监管能够使保险业更加获益，从而充分发挥出保险机制的经济减震器和社会稳定器作用。

（二）实现数据隐私保障与安全共享

2013 年11 月，中国科学院院士、南京大学物理系教授郑有炓曾在信息技术峰会上围绕大数据主题进行演讲，他提出：“大数据是一种战略性的资源，利用数据的资源发觉知识，提升效益，促进创新，可使其为国家治理、科学研究、技术开发和企业决策乃至个人生活服务”。[8]大数据带来的社会进步有目共睹，然而利弊共存也是必然的。 大数据既能实现社会的高速发展，也可能被用作损害社会公众利益的工具。 我国早在2009 年颁布的 《侵权责任法》 就已经将隐私权独立为民事权利予以保护，2017 年10 月施行的《民法总则》，将隐私权界定为民事基本权利。“个人信息受法律保护”、“任何组织和个人应当确保依法取得的个人信息安全”等在法条中得以明确。 大数据时代，数据本身就是一种资源、一种财富，数据共享使得资源库进一步加大、财富进一步升级。 2013 年，我国保险业第一家基础数据信息公司——中国保险信息技术管理有限责任公司（以下简称中国保信）宣告成立，其主要职责就是为保险从业者及与相关行业提供保险信息的交互和技术支持。 2016 年11 月，中国保信车险反欺诈信息系统上线。 该系统支持跨公司、跨区域案件查询，并可共享风险信息。 要避免类似“退保理财”非法集资犯罪骗局的发生，数据采集主体就要把握好个人信息隐私保障与数据资源的安全共享，既要最大限度运用数据，更要加强数据安全保障，通过制度规范对采集的数据实行安全管理和运用，从源头遏制此类风险隐患。反欺诈信息系统也应当从车险反欺诈逐步全面拓展到不同险种，构建立体化无盲区监控体系。

（三）主动作为增强行业担当意识

任何一个保险公司都不是孤立存在的， 众多保险公司在发展自身业务的同时也共同构建了保险市场。市场的健康稳定，也才能使各保险公司借助平台升级发展。保险行业机构之间必然存在市场竞争，各机构推出的保险产品也必然存在相互比较， 如果单纯为了保险份额的保有量而各自为战， 短期内可能看似取得了经济效益， 长远审视却是会对保险市场的健康发展造成阻碍。“皮之不存毛之焉附？”①引自《左传·僖公十四年》。保险行业机构之间应当主动作为， 尤其是对行业发展有重大影响的问题，更要勇于担当，提高自身站位，从维护保险业大局发展的角度积极采取相关措施。 上海捷量公司通过不法途径获取的8000 名投保人信息分属多家保险机构，且犯罪历时长达三年之久。作为保险行业机构， 如果能够及时关注此类非正常退保信息， 并加以研判分析， 这一毒瘤必当更早被铲除，受害群体范围也会相应缩小。 成立于2001 年的中国保险行业协会， 应当进一步发挥反欺诈专业委员会的组织协调作用，充分履行自律、维权、服务、交流、宣传等职责，指导地方行业协会，深入了解保险市场存在的各类风险和问题，及时采取相关措施，促进行业的健康发展。

（四）提高群众风险防范意识

不同于传统保险欺诈会给保险人带来经济损失的后果，“退保理财” 非法集资骗局不仅对保险人造成潜在的损失，更直接使投保人受到经济方面、保障方面的双重损失，因此，更应当提高群众的风险防范意识，从源头上遏制犯罪活动。 当前，针对非法集资骗局的宣传防范较为充分， 公安机关一方面通过社会宣传加大普及力度， 同时也将其作为普法宣传活动的重要内容之一。相比较而言，保险欺诈违法犯罪活动的宣传仍然以行业内部为主， 尚未形成普遍社会效应。 因此，面对社会公众，公安机关以及行业主管部门应当利用网络、报刊、电视、广播等多种媒介宣传典型案例，通过以案说法、业务宣传等方式提高群众的风险防范识别能力。 宣传内容上也应当更有针对性，例如2018 年4 月，中国保监会发布的《关于互联网保险的风险提示》，就围绕：“高息产品暗藏骗局”等三种典型风险提醒广大群众注意鉴别。[9]公安机关在侦办该类典型案例过程中， 也应当主动与行业机构联系反馈，及时通报新型犯罪手段特点，从而更好地开展公众普法宣传， 提高群众防范意识和识别能力。

五、结语

借助于“互联网+”的优势，保险行业进入高速发展时代，但同时风险隐患也日益增加。现代欧洲犯罪学研究者弗里德里希·凯尔兹曾指出：“恶用保险制度的犯罪，最终将危害善良的保险大众，损及保险制度的社会功能。 ”[10]保险欺诈违反了保险基本原则，破坏了正当的保险交易秩序， 阻碍了保险行业的发展， 甚至会影响社会诚信价值观的构建。 面对有着“双刃剑”之称的大数据时代，作为互联网金融三大支柱产业之一的保险业， 随着其保险业务的创新发展，保险欺诈也必然会相应发生形式多样的变化。研究保险欺诈对策可以通过分析其行为变化特点，以相关典型案例为切入点， 既关注宏观层面的政策及法律保障，也强调微观层面的自身防范，构建国家、社会、行业、个体多重维度完善体系，上下联动形成合力，促进保险业的健康发展，维护金融秩序稳定。