ECMO辅助双肺移植术后合并急性肾损伤患者1例的护理

李万里 秦玉荣 荚晶晶

肺移植是治疗良性终末期肺部疾病安全有效的方法[1]。体外膜肺氧合（ECMO）作为肺移植围术期呼吸及循环支持的有效手段，可以有效改善机体的氧合状态，控制再灌注压力，对改善患者预后，提高肺移植成功率具有重要意义[2]。随着肺移植手术技术的快速发展，由于肺缺血再灌注损伤、血流动力学变化等因素，肺移植患者术后合并急性肾损伤（AKI）[3]的发生率大大增加，AKI的发生率为39%～74.5%[4]。连续肾脏替代治疗（CRRT）是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水和溶质的治疗方法。文献显示，AKI早期行CRRT治疗可以显著改善患者预后，提高治愈率[5]。2018年4月我科收住1例双肺移植术后合并急性肾损伤患者，经过精心护理，预后良好。现报告如下：

1 临床资料

患者，男性，33岁，因“呼吸道烧伤后胸闷6年”于2018年4月24日入住我院胸外科。外院胸部CT示：慢支肺气肿并多发肺大疱形成，两肺多发支气管扩张伴感染可能。两侧少量胸腔积液或胸膜增厚，右侧肺门增大、上抬。入院诊断：呼吸道化学性烧伤，2型呼吸衰竭。有肺移植手术指征。于2018年4月25日在全麻ECMO辅助下行双肺移植术，术后16:20转入我科。入室T 36.2℃，BP 85/40 mmHg，HR124次/min，SpO295%，予以0.9%NS+去甲肾上腺素10 mg 5 mL/h维持。ECMO转速2580转/min，给氧流量为3 L/min，血流量为3.43 L/min。19:20患者右后胸引管引流出鲜血性液体约800 mL，考虑活动性出血，再次入手术室行右侧胸腔探查术，22:30安返病房。术后予以机械通气、ECMO辅助、CRRT治疗、抗感染抗排异、补充血容量等对症治疗。同时配合计划实施早期康复锻炼，术后第20天，血气分析：FiO20.40，pH 7.42，PCO240 mmHg, PO2149 mmHg；肌酐90.3 umol/L，转回胸外科病房。

2 护 理

2.1 ECMO联合CRRT护理 术后患者持续无尿，第1天肌酐上升至268.5 umol/L，紧急采取ECMO+CRRT行CVVHDF治疗。CRRT治疗期间采用Prismaflex型CRRT机器，PrismaflexST100 set血滤器管路套装。ECMO联合CRRT的管路连接复杂，患者采用膜后引血膜前回血的方式即CCRT引血管路连接在氧合器后，回血管路连接在氧合器前。由于管路之间连接采用接头与三通连接，运行过程中，应严格无菌操作，确保接头紧密，防止滑脱。Q2H检查整个循环管路，保持管路通畅，避免打折、扭曲。同时ECMO联合CRRT治疗，对患者血容量影响较大，护理人员应及时参照中心静脉压、有创血压进行合理补液，QH统计液体出入量，合理调节参数设置，调节液体平衡情况。本患者ECMO期间采用微量泵肝素抗凝，与CRRT联合后无疑增加了抗凝的重要性，护理期间Q4H监测维持ACT 160～180 S，Q2H观察患者意识、瞳孔、口鼻腔、皮肤黏膜、气道、置管穿刺点处有无出血现象，氧合器、血滤器等有无血栓形成。同时设置ECMO水箱维持37℃，CRRT加温器维持39℃，加强体温监测，防止低体温引起的凝血功能障碍。在压力监测方面，ECMO联合CRRT的管路连接属于ECMO泵后正压段，应设置输入压力为正值范围，同时回输压力及过滤器压力也升高明显，治疗中应密切观察压力变化，并可适当调节压力监测范围，患者血流速设置250～300 mL/min,输入压力波动在45～60 mmHg,回输压力波动在132～150 mmHg，过滤器压力波动在189～220 mmHg，机器运转正常。CRRT下机时采用缓慢回血的方式，先将血流速降至100 mL/min,打开盐水袋开关，迅速转向三通进行冲洗循环，冲洗中密切观察滤器及静脉壶有无血栓形成，防止栓子脱落。

2.2 循环监测及液体管理 肺移植患者术后胸腔常规置于胸引管，患者左右胸腔分别置入前后胸引管各一根，胸引流管应定时挤压，观察引流液的颜色、性质和量，若发现引流量＞100 mL/h，引流液持续血性，应及时告知医生。患者术后3 h右后胸引管可见大量血性液体引出，责任护士及时发现告知床位医生，为患者的抢救及后期康复提供有效保障。肺移植患者术后48 h内限制液体量的摄入，尽量保持负平衡，负平衡范围-1000以内。我科通常采用白蛋白提高胶体渗透压，联合利尿剂，保证灌注的前提下，予以增加脱水，该患者早期存在失血性休克，入室后血压低，予去甲肾上腺素维持，患者在可撤除血管活性药物的情况下，护理人员仍以1 mL/h泵入，以维持灌注压。术后右后胸引管持续可见暗血性液体引出，护理人员予以中心静脉压、有创动脉压持续监测，QH记录尿量、引流量及其他体液量等，在CRRT治疗期间，QH统计出入量，合理补液，积极与医生沟通，合理设置血液净化参数。

2.3 急性排斥反应的护理 移植物的排斥反应是器官移植后患者死亡的主要原因[6]。术后1周每日复查胸片，避免搬动时管道脱落，护士要认真观察患者不明原因血氧饱和度下降、烦躁不安、痰液、体温等排斥反应的早期症状。患者术后第1天开始给予他克莫司免疫抑制剂治疗，术后第6天他克莫司血药浓度为2.3 ng/mL，予以调整他克莫司2 mg Q12H应用。术后第12天他克莫司血药浓度为14.3 ng/mL，术后第18天他克莫司血药浓度为7.3 ng/mL，考虑患者感染的存在，与床位医生沟通后予以维持在8 ng/mL左右。用药期间，严格掌握药物的剂量，遵医嘱按时用药。他克莫司饭前1 h，饭后2 h服药较佳[7]，护理人员在患者鼻饲肠内营养期间提前停止鼻饲，并在喂药时回抽残留量，自主进食期间合理安排饮食时间。定期进行血药浓度检测时，及时与检验科沟通送血时间，采血护士应统一时间采集，并在未服药前采集，以降低误差。

2.4 早期康复 肺康复综合训练作为新型非药物治疗方式，具有提高机体活动耐力、减轻呼吸困难、提高机体免疫力的临床效果[8]。术后早期活动可以提高肺移植术后患者的肺功能状态，有效降低肺移植术后并发症对患者造成的影响。患者术后病情平稳后，经肺移植多学科治疗团队评估后，给予患者实施早期康复锻炼计划。患者术后第1～6天给予踝泵运动及四肢关节被动运动,每次20～30 min，每天2次。同时遵循循序渐进的原则，术后第7天开始逐步协助指导患者在床上做双上肢抬举、蹬腿动作，床上坐立，床旁坐立，床旁站立，每次20～30 min，每天2次，并辅以呼吸肌肌力与耐力训练。术后第12天床边行走并开始配合呼吸功能锻炼器进行呼吸训练，呼吸功能锻炼器是鼓励患者进行深而慢最大吸气的运动装置。采用Leventon呼吸训练器，每日3次，每次10 min。锻炼期间护理人员应教会患者如何使用并配合锻炼，以提高训练效果。

3 讨 论

肺移植术后的相关并发症严重制约着患者的预后,ECMO联合CRRT将两种先进技术一体化，实现了对肺移植危重患者救治的新模式，提高了患者的救治率与成功率。ECMO是危重症肺移植患者围手术期采取的重要手段，ECMO联合CRRT治疗在肺移植中较少见，本例表明对于危重症肺移植术后合并急性肾损伤患者，及早进行ECMO+CRRT联合治疗，能有效改善患者预后，但由于样本的局限性，仍有待进一步探讨。同时医护康肺移植多学科团队的紧密配合，人员的合理分工，早期康复锻炼的有序实施，良好的重症医学科科学化管理，是促进肺移植患者康复的重要保障，对提高肺移植术后患者的救治率具有重要意义。