经皮肝穿刺胆道引流术并发症的护理对策

叶 丽 陈方军

临床上，严重的梗阻性黄疸常常需要胆道引流减压的保守治疗，采取经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），再联合应用胆道内支架置入[1]。同时，做好患者围手术期护理，能明显减少患者并发症，延长生存期，显著降低病死率[2]。本研究对53例严重梗阻性黄疸患者采取PTCD 术，并置入胆道支架，围手术期实施综合护理，明显改善患者黄疸症状，取得满意疗效。现报道如下：

1 一般资料

随机选取安庆市立医院2016年6月-2018年6月收治的53例严重的肿瘤性梗阻性黄疸患者，其中男39例，女14例，年龄31～82岁，平均年龄（54.3±9.7）岁。患者表现为进展性的皮肤巩膜黄疸，有纳差、呕吐等消化道症状，同时，伴有皮肤瘙痒、腹胀、腹痛等症状；实验室检查表明患者均有血清胆红素、转氨酶显著上升。影像学检查发现患者黄疸均为肿瘤性梗阻压迫所致，其中，15例为原发性肝癌，13例为肝门部胆管癌，12例为胰头癌，7例为胃癌，6例为结直肠癌。

2 结 果

53例严重梗阻性黄疸患者均在超声引导下成功完成PTCD+胆道置管术，术后患者黄疸明显消退，复查血清肝功能指标，与术前比较转氨酶、血清胆红素等均明显降低。53例患者PTCD+胆道置管术后无大出血，11例患者（20.75%）出现并发症，其中5例胆道感染，3例出现胆汁漏，2例出现导管堵塞和脱位，1例电解质紊乱。经积极治疗和综合护理，患者并发症均改善明显，疗效满意。

3 PTCD术护理

3.1 围手术期综合护理 护理中监测和记录PTCD+胆道置架术患者生命体征，包括血压、心率等；完善术前血常规、肝肾功能、心电功能、胸片和超声波等检查。训练患者练习屏气动作，检测患者有无碘剂过敏。给予患者营养支持、保肝和抗感染治疗，控制患者心肺功能、血压、血糖至合理水平。为防止术中出现误吸可能，嘱患者术前4 h禁食。针对大多患者有消极对待治疗的现象，一方面积极加强沟通，耐心解释PTCD治疗必要性，另一方面请病房中行PTCD术疗效满意的患者与其交流，指导患者积极配合手术。术中给予患者持续吸氧，监测生命体征，通畅静脉管路，在穿刺送导管中指导吸气、屏气。术后密切观察患者病情，卧床≥4 h，禁食4 h，待生命体征正常时，以低脂清淡高热量、高蛋白的流食为主；若患者出现体温持续升高，应考虑胆道感染，需及时报告并积极处理。妥善固定PTCD引流管，固定引流袋时应避免引流液逆流感染，注意观察穿刺处有无渗液，询问患者疼痛不适等，保持穿刺部位敷料干燥[3]。

3.2 PTCD术后并发症的护理

3.2.1 胆道感染 本组53例PTCD术后发生胆道感染5例，居并发症首位，可能与加压注射碘剂造影、引流管堵塞、Odiss括约肌损伤，胆汁经毛细胆管入血引起感染。护理操作中，应严格无菌操作，确保外引流管畅通，更换引流袋时避免引流液逆流，保证穿刺部位敷料清洁干燥；发热患者的胆汁引流液送细菌学培养，合理使用抗生素；加强患者营养，术前长期胆道系统梗阻而感染的患者，在胆道造影前，尽可能多的释放污染胆汁，并缓慢注入造影剂[4]；若Odiss括约肌因植入支架而遭到破坏的患者，患者术后饮食时宜慢和适量，降低食物返流的概率；对于胆管感染的患者，可应用丁胺卡那霉素、庆大霉素、替硝唑注射液等冲洗PTCD管。

3.2.2 胆汁漏 本组3例患者出现胆汁漏，其中2例引起胆汁性腹膜炎，另1例胆道支架拔管后3天出现腹膜炎，考虑低蛋白血症引起创面愈合困难。针对此并发症，要求穿刺器械与引流管大小适宜，引流管的侧孔应安置在胆道内；术后高蛋白饮食，畅通引流管，可应用氧化锌软膏保护引流口。拔管时，使用明胶海绵封闭，若出现持续腹膜刺激征时，应考虑患者可能出现胆汁漏，通过手术处理。

3.2.3 引流管或置入支架堵塞和脱位 PTCD术后因需要长期引流常引起胆汁盐沉积，或者血凝块阻塞引流管，护理工作中应注意观察导管是否通畅，记录引流量、性质及颜色，定期冲洗和疏通导管。同时，临床中有时会因为引流管卷折、固定不牢或外力引起外移，要求在PTCD术中将导管前端打圈，将导管呈弧状外固定，缓解外力作用，护理人员应向患者及其家属进行健康宣教，使其认识引流管对解除胆道梗阻的重要性；同时，将引流管用腹带包扎或用别针固定于衣服，以防其移位或脱落。通过导鞘胆道植入金属支架后，导鞘释放后通常在支架内径增大后可牢固放置于胆道，但有时因胆汁淤积、增生的肿瘤组织等阻塞支架，患者表现为持续腹痛和黄疸，应尽快疏通导管和外引流，准备更换支架。需要注意的是，该术式无治疗肿瘤作用，仅仅是缓解患者症状，故应配合介入或化疗抑制肿瘤细胞增殖和转移。

3.2.4 电解质紊乱 本组有1例患者出现电解质紊乱，一般来说，由于胆汁外引流量大（≥800 mL/d）时有可能出现电解质紊乱，护理工作中应密切监测患者胆汁引流量，治疗时根据实验室检查电解质情况给予补充。

3.2.5 其它 ①胆道出血：由于穿刺、球囊扩张、引流管侧孔等可能会器械损伤胆管，护理工作中应注意术后穿刺处有无渗血、引流液的性状，床边心电监护，若穿刺时穿透胆道、肝实质或损伤血管而出血，若患者面色苍白、血压下降、脉搏细速，导管引流血性液体在2 h内超过100 mL，提示有胆道出血可能，应用止血药、肝动脉造影栓塞、输血等处理。②胆心反射：患者表现为PTCD术后突然心率下降，护理工作中应特别关注心电监护应密切球囊扩张时患者心率改变，若出现该症状需马上停止操作，给予0.5 mg阿托品[5]。③气胸、胸腔瘘和血胸等：常见原因是过高的穿刺点，故术前护理中指导患者配合手术，术中注意肋膈角。④急性胰腺炎：主要是导丝或导管误操作至胰管引起，手术中应注意，可预防使用奥曲肽等抑制胰腺分泌。

总之，PTCD术创伤较小，可解除患者恶性梗阻性黄疸，特别适用于高龄、基础体质差和肝肾等重要脏器功能不全患者，可有效降低转氨酶，并发症较少发生且一般可控，明显改善患者生存质量，生存期延长。加强患者围手术期和术后并发症的综合护理，可有效提高PTCD手术疗效，为后期肿瘤的治疗提供有利条件。