血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺病变的MRI特征

叶颖，吴文浩，王国杰，陈秋樾，王颖，李绍林

中山大学附属第五医院放射科，广东珠海 519000；

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的慢性肾病及尿毒症患者常见的严重并发症[1]，主要表现为多发甲状旁腺弥漫或结节状增生（multiple parathyroid gland disease，MUD），手术切除是主要治疗手段[2-3]。术前准确定位可缩短手术时间，减少并发症，降低再次手术的风险[4]。影像学上常采用核素显像及超声检查对甲状旁腺病变进行定位诊断[5-6]。MRI也已应用于甲状旁腺病变的检出及诊断[1]。分段读出成像（readout segmentation of long variable echo trains，RESOLVE）扩散加权成像（DWI）序列已经应用于颈部疾病的诊断[7]。本研究拟通过MRI常规序列（观察结构）及RESOLVE-DWI序列（评估功能）检查分析MHD患者所致SHPT中增生甲状旁腺的MRI特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析 2015年 9月—2017年12月中山大学附属第五医院符合以下标准的患者。纳入标准：①有MHD病史，符合SHPT临床诊断标准；②术前行甲状腺 MRI检查；③行甲状旁腺全切术并经术后病理结果证实。排除标准：①未行手术及无法追踪随访的患者；②MRI图像质量不佳，不能用于分析。最终纳入29例患者，男11例，女18例；年龄28～67岁，平均（45±10）岁。所有患者均有维持性血液透析或腹膜透析病史，透析时间 2～18年，平均（6.7±3.7）年。临床症状包括全身不同部位的骨关节疼痛，严重者行走困难，皮肤瘙痒及头部症状。实验室检查：血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）增高，范围为 235.5～5370.0 pg/ml，均达到 SHPT的临床诊断标准。所有患者均行甲状旁腺全切术，术后所有患者的血清PTH及Ca/P比值水平明显减低并均逐渐恢复至正常范围。

1.2 MRI检查 29例患者均于术前行MRI常规序列扫描，22例同时行RESOLVE-DWI序列检查，9例行常规增强扫描。采用Siemens Verio 3.0T超导型MR扫描仪，8通道头颈联合线圈。扫描前及扫描过程中嘱患者平静呼吸。MRI常规平扫序列包括：轴面T1WI、轴面T2WI-Dixon序列，冠状面或矢状面T2-TIRM序列；增强扫描采用轴面T1WI-Dixon序列及冠状面T1WI抑脂增强序列，对比剂采用钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），剂量为0.1 mmol/kg，经静脉快速团注后行T1WI抑脂序列扫描。RESOLVE-DWI序列参数：b=0、400、800 s/mm2，分段读出次数9，扫描范围从甲状软骨水平到上纵隔，扫描序列及参数见表1。

表1 MHD后SHPT患者甲状腺MRI扫描序列及参数

1.3 图像分析 所有图像均由2名具有10年以上影像诊断经验的放射科医师共同阅片，并达成一致意见。评估各序列图像上病灶的信号表现，在多个方位和序列上反复对比，至少2个方位发现病灶方能做出诊断。所有序列图像均以邻近正常甲状腺作为对比评估信号强度。观察病变以下特征：①形态、部位及数量；②边界是否清晰；③平扫T1WI、T2WI信号；④信号是否均匀，是否有囊变坏死，T2WI是否有“大理石纹征”，即病灶内部信号不均匀，可见参差不齐的混杂纹理样信号改变；⑤T2WI-Dixon反相位图像上病灶周边是否有“界面征”，即病灶周围可见线样低信号的勾边现象；⑥增强强化特点；⑦DWI信号特征、评分，测量表观扩散系数（ADC）值。

所有DWI序列均与 T2WI-Dixon图像在同一层面上进行对照。测量时选取病灶最大层面，在对应的RESOLVE-DWI高 b值图像上信号最高区域勾画相对固定的ROI（面积10～20 mm2），测量病灶的DWI信号强度，在同层面的ADC图上同一病灶的信号最低区域勾画同等大小的 ROI测量 ADC值。取相同ROI测量邻近正常甲状腺组织的 ADC值及DWI信号强度作为对照，评估病灶与正常甲状腺在ADC值及DWI信号强度上的差异。选取ROI时避开出血、坏死、囊变区域，为缩小误差，最大径线＜10 mm的病灶均不纳入测量范围。测得数据取平均值。

根据病灶在RESOLVE-DWI高b值图像上的显示程度给DWI图像质量进行主观评分。具体评分标准：1分：图像质量差（病灶无法显示）；2分：图像质量一般（病灶勉强显示）；3分：图像质量好（病灶显示较清晰）；4分：图像质量非常好（病灶显示很清晰）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，以术后病理结果为“金标准”，观察影像特征。计量资料以Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，正态分布的计量资料以±s表示。采用成组资料t检验或Mann-WhitneyU检验比较正常甲状腺组织和病灶信号强度和ADC值的差异。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 29例患者中，手术病理证实共107个增生的甲状旁腺，均为左、右多发病灶，其中18例4个病灶，6例3个病灶、3例2个病灶、1例5个病灶、1例6个病灶。正常部位102个，5个为异位甲状旁腺。病变长径4～46 mm。49个（45.5%）病灶位于左侧，54个（50.4%）病灶位于右侧。

2.2 MRI表现

2.2.1 形态、部位、数量 102个病灶形态规则，呈类圆形、类椭圆形、类三角形或结节形；5个无固定形态，呈沿组织间隙生长的片状、长条形及不规则形。102个病灶分别位于双侧甲状腺上方（17个）、后方（44个）、下方（36个）、气管旁及气管食管沟内（5个）；5个异位甲状旁腺病灶中，3个位于胸骨上窝，2个位于胸骨后方。MRI共发现121个病灶，其中4个为甲状腺组织，2个为淋巴结，6个为融合的病灶分叶，2个术中未探查到。所有患者均为多个甲状旁腺增生。

2.2.2 病灶边界 96个病灶边界清楚，11个边界模糊，其中4个为融合成团的大结节病灶。

2.2.3 平扫T1WI、T2WI信号 T1WI上，50个病灶呈等信号，32个呈稍低信号，25个无法清晰显示。T2WI-Dixon图像上，52个呈均匀高信号（图1），55个呈不均匀高信号；37个可见“大理石纹征”（图2）。T2WI-Dixon反相位图像上，81个病灶周围见低信号勾边的“界面征”（图3）。T2-TIRM上，49个病灶呈均匀高信号，55个呈不均匀高信号。

2.2.4 DWI表现 22例患者病理证实共80个病灶。DWI可显示76个病灶，4个未显示。76个可显示的病灶中，呈稍高信号25个，高信号46个（图4），等信号5个。图像质量平均3.01分。在高b值DWI上测得病灶信号强度为89.56±10.65，邻近正常甲状腺DWI信号强度为35.32±20.88，差异有统计学意义（t=10.60，P=0.016）。测得病灶 ADC值为（1.20±0.43）×10-3mm2/s，邻近正常甲状腺ADC值为（2.00±0.37）×10-3mm2/s，差异有统计学意义（Z=7.16，P=0.00）。

2.2.5 增强扫描表现 9例行增强扫描患者病理证实有43个病灶。病灶强化程度较邻近正常甲状腺稍高病灶20个，强化程度明显高于邻近正常甲状腺病灶23个，出血及囊变部分无强化。

图1 女，38岁，血液透析6年，PTH升高1年，骨痛2个月。轴面T2WI-Dixon序列水相（A）及反相位像（B）示左侧甲状腺外侧见线条样高信号病灶（箭）；冠状面T2-TIRM像示病灶位于甲状腺外下方（箭，C）

图2 男，45岁，血液透析5年余，骨痛1年。轴面T2WI-Dixon序列正相位像示左侧增生的甲状旁腺信号混杂，呈“大理石纹征”（箭，A）；轴面T2WI-Dixon序列反相位像示“大理石纹征”清晰（箭，B）；轴面T2WI-Dixon序列水相示左侧增生的甲状旁腺信号混杂，呈“大理石纹征”（箭，C）

图3 女，46岁，肾功能衰竭13年，PTH增高2年余。轴面T2WI-Dixon序列正相位像示病灶呈均匀稍高信号（箭，A）；轴面T2WI-Dixon序列反相位像示增生的甲状旁腺周边见勾边的“界面征”（箭，B）；轴面T2WI-Dixon序列水相清晰显示右侧增生的甲状旁腺，呈均匀高信号（箭，C）

图4 女，45岁，血液透析8年，反复双下肢及肩关节疼痛1年余。轴面DWI高b值图像示双侧增生的甲状旁腺为高信号或不均匀高信号（箭，A）；同上层面的ADC图示病灶信号减低（箭，B）；左侧甲状旁腺细小病灶，在DWI上呈点状高信号（箭，C）

3 讨论

3.1 影像特征 SHPT患者甲状旁腺增生常为多发，以4个同时增生最常见[1-3]，形态大部分较规则，本研究结果与其相符。增生的甲状旁腺是乏脂肪的组织结构，与邻近的脂肪组织对比明显。因此，均匀抑脂的序列图像能更好地显示病灶。Dixon是一种水-脂分离成像的抑脂技术。T2WI-Dixon水相图像上增生的甲状旁腺与邻近正常甲状腺相比呈明显高信号，与周围被抑脂的脂肪组织对比明显，易于发现病灶[8]。较大病灶内部存在出血、囊变、黏液变、胆固醇裂隙或纤维化时导致 T2信号混杂而出现“大理石纹征”[9]。T2WIDixon反相位图像上，病灶周围可见低信号的勾边，边界更为清晰，即“界面征”[9]。周围富有脂肪组织的器官边缘出现一条黑线，将器官的轮廓勾画出来，出现“勾边效应”[10-11]，这种征象便于区分病灶与甲状腺。T2-TIRM序列为反转恢复序列，冠状面或矢状面图可显示病灶与甲状腺之间的解剖关系。但病灶内部细节特征显示较差，无法清晰显示上述“大理石纹征”，也无法显示“界面征”，因而显示病灶的边界较T2WI-Dixon稍差。T2WI-Dixon序列在显示病灶上有明显优势，建议使用 T2WI-Dixon序列替代 T2-TIRM序列。

增强T1抑脂图像病灶呈轻度或中度强化；轻度强化者并不比平扫T1WI更易识别病灶，此外，增强后双侧甲状腺旁的颈血管鞘易出现血管搏动伪影，相应区域的病灶常被伪影掩盖而无法显示。增强MRI并不能提高甲状旁腺病变的检出[8-9]。

DWI是通过定性（图像信号强度）和定量（ADC值）方法检测人体组织中水分子扩散运动受限程度的功能MRI成像[11]。血液透析患者SHPT甲状旁腺增生是由于腺体细胞数量增多和体积增大使细胞间隙减少，导致水分子的扩散运动受限，ADC值降低，DWI图像呈高信号。传统的DWI图像在颈部图像磁敏感伪影较重，图像质量差，难以发现病变。RESOLVE-DWI序列采用二维导航回波技术、多次激发平面回波成像使DWI的运动及磁敏感伪影减少，使其在头颈部病变的检出较传统DWI具有明显的优势[7]。增生的甲状旁腺 DWI上与邻近正常组织信号形成对比，为诊断提供更多定性和定量依据，可以提高诊断信心。

3.2 漏诊及误诊 以下情况均易造成漏诊或误诊本病：①当病灶较小时，DWI图像无法识别，T1WI病灶与甲状腺的信号差别不大，当病灶与甲状腺境界不清晰时，无法准确识别病灶；病灶较大且有明显分叶改变时，易误以为多个病灶融合；②与淋巴结难以区分，淋巴结 MRI信号与甲状旁腺病变信号相似，当甲状旁腺病灶异位或在血管周围区域时，与淋巴结难以区分，甚至无法识别；③甲状腺肿大明显或与结节性甲状腺肿有外凸结节，其信号与甲状旁腺病灶接近时，难以鉴别。

3.3 本研究的局限性 ①样本量较少，5例患者因检查时图像出现明显运动伪影而排除，后期还需积累更多病例持续研究，以进一步精确3.0T MRI对此类病变的ADC值；②冠状面或矢状面使用T2-TIRM图像在显示病灶细节特征及边界清晰程度上较 T2WIDixon序列稍差，今后需改用T2WI-Dixon序列替代T2-TIRM；③增生的甲状旁腺与结节性甲状腺肿的结节 MRI信号有差异，但因合并结节性甲状腺肿病例个数所限，并未将结节性甲状腺肿中的甲状腺结节纳入对照范围。

总之，SHPT患者增生的甲状旁腺在MRI常规序列及DWI上有其特征性的信号表现，有助于对MHD继发甲状旁腺增生患者进行术前定位诊断。