586例新生儿听力复筛未通过转诊者听力相关检查结果分析

刘丽琴 马彦萍 孙彩波

先天性听力损失（congenital hearing loss）是指出生后即已存在的听力障碍，患儿因听力缺陷而导致语言发育较差甚至无语言发育，是最常见的先天性缺陷疾病之一，其发病率为0.1%～0.3%[1]。新生儿听力筛查目的是尽早筛查听力损失患儿，并及时给予适当的听力干预，以促进患儿言语和认知发育，减少听力损失儿童与健听儿童语言发育的差距[2]。准确高效的做出听力诊断是干预治疗的基础，早期发现听力障碍，能够早干预早治疗，对听力损失儿童语言发育以及更好地融入社会有重要意义。本文探讨新生儿听力筛查诊断的临床策略，了解新生儿听力损失的发病状况，为新生儿听力损失早期发现，早期干预及治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2015年1月～2016年12月在威海市新生儿听力筛查诊断中心进行听力学诊断的586例婴幼儿，其中男310例，女276例，平均首诊及复诊年龄分别为3月龄和6月龄。

1.2 听力诊断方法

先行常规耳鼻喉科检查和病史收集。口服10%的水合氯醛溶液(0.5 ml/kg)并进入睡眠后，进行综合客观听力学评估。听性脑干反应（ABR），听性稳态反应（ASSR），畸变产物耳声发射(DPOAE)，声导抗等检查均在隔声室进行，本底噪声＜30 dB（A）。

1.2.1 ABR测试 在隔声屏蔽室内采用美国智听IHS诱发电位仪进行，耳机型号为ER-3A插入式气导耳机，刺激声为交替短声，刺激重复率为19.3次/秒，最大输出强度100 dB nHL，叠加次数为1024次，带通滤波100～300Hz。常规进行ABR测试和记录。刺激声强度从80 dB nHL开始，以10 dB nHL依次递增或递减刺激声强度，以能重复记录到V波的最小声强为ABR阈值，以ABR的波V反应阈≤30 dB nHL为正常，根据ABR波V反应阈值将听力损失程度分为：31～50 dB nHL为轻度异常，51～70 dB nHL为中度异常，71～90 dB nHL为重度异常，≥91 dB nHL为极重度听力异常。

1.2.2 ASSR测试 在隔声屏蔽室内采用美国智听IHS听觉稳态诱发电位仪进行，耳机型号为ER-3A插入式气导耳机，刺激声为调幅调制声，刺激声信号的载波频率为及500、1000、2000、4000 Hz，调制频率分别为左耳77、85、93、101 Hz及右耳79、87、95、103 Hz。单频率双耳给声，最大刺激强度为117 dB SPL，每个强度的平均叠加次数为400次。结果以ASSR 4个频率(500、1000、2000、4000 Hz4)的反应阈均值≤30 dB HL为正常。

1.2.3 DPOAE测试 在隔声屏蔽室内采用美国智听耳声发射仪进行，探头型号为ER-10D OAE Probe，刺激声为纯音，f2/f1=1.22，叠加次数为32次，刺激声强度为L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL。每个频率通过DPOAE的标准值，最小允许DP值为2 dB SPL，信噪比≥5 dB，当2f1-f2处的幅值超过本底噪声6 dB，则认为DPOAE引出，DPOAE信号由计算机自动判断并绘出DPOAE听力图。

1.2.4 声导抗测试 在隔声屏蔽室内采用丹麦尔听美OTOflex 100中耳分析仪进行测试，探测音用1000 Hz[3]，测试起始压力+200 daPa，终止压力-400 daPa，自动描记鼓室图，并进行镫骨肌反射检查，以声导抗1000 Hz鼓室图为A型，声反射引出为正常[4]。

1.3 影像学检查

6月龄听力检测仍存在听力损失的患儿在取得其家长同意的情况下进行颞骨CT扫描，采用GE LightSpeed 16CT扫描仪，轴位薄层低剂量扫描，层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm，常规进行靶重建获得颞骨图像[5]。

1.4 基因检测

6月龄听力检测仍存在听力损失的患儿在取得其家长同意的情况下进行基因检测，主要包含三个常见耳聋相关基因GJB2，SLC26A4，线粒体12SrRNA的8个突变位点进行检测。

2 结果

2015年1月～2016年12月威海市共出生47716名新生儿，其中听力筛查未通过转诊至我院听力诊断中心的新生儿有586例，3月龄诊断ABR、ASSR、OAE和声导抗检测均正常的462例，确诊听力损失124例，占新生儿总数的0.26%（124/47716），6月龄复查仍然存在听力损失的患儿83例，占新生儿总数的0.17%（83/47716）。586例转诊婴儿中3月龄诊断存在听力障碍者124例（21.16%），6月龄复查有13例患儿未前来复诊，仍然存在听力损失的患儿有83例（14.16%），其中传导性及混合性听力损失13例，占15.66%（13/83）；感音神经性听力损失70例，占84.34%（70/83），听力损失情况见表1。

586例转诊婴儿中有48例完成了颞骨CT的影像学评估，诊断大前庭水管综合征14例，先天性小耳畸形8例，耳蜗畸形1例，中耳炎5例，详见表2。

83例听力障碍患儿中有20例进行了听力学相关基因检测，3例GJB2基因235delC纯合突变，5例GJB2基因235delC杂合突变杂合突变，2例SLC26A4基因IVS7-2A＞G纯合突变，2例SLC26A4基因IVS7-2A＞G杂合突变，8例基因检测未见异常。

3 讨论

本文回顾分析威海市2015年1月～2016年12月47716名新生儿中听力筛查未通过转诊至我处听力中心的586例新生儿。转诊后行ABR，ASSR，OAE和声导抗检测均正常的462例。初诊确诊听力障碍者占新生儿总数的0.26%，6月龄复查仍然存在听力障碍的患儿占新生儿总数的0.17%，与国内外报道的先天性听力损失新生儿患病率0.1%～0.3%较一致[6]。复筛未通过新生儿最终确诊听力损失的检出率为14.16%（83/586），与国内报道的5.98%[7]、69.65%[8]等均有较大差异，分析其原因，可能有以下方面：一是新生儿筛查假阳性率过高，可能与筛查环境、仪器设备、筛查人员操作及新生儿筛查时的状态和耳道洁净程度有关；二是新生儿听觉神经系统尚未发育完善，随着月龄增长，神经发育趋于成熟，4月龄后婴幼儿听觉神经系统日渐完善[9]，导致部分筛查未通过新生儿尤其是早产儿进行听力诊断时结果正常；三是部分患儿存在中耳炎症等疾病，后期逐渐恢复至正常。

表1 转诊新生儿听力损失程度分布（例）

表2 确诊听力障碍患儿听力损失情况分布（例）

本研究中，初次确诊听力障碍患儿124例，6月龄复查仍然存在听力损失的患儿有83例，检出率由21.16%降到了14.16%，采用了3月龄和6月龄两次确诊的方法来诊断复筛未通过转诊的新生儿，提高了确诊的准确率，特别是对于二次复查通过的患儿家长来说，可以避免其长期焦虑，并且在日常生活中更注重儿童听力保健。对仍然存在听力损失的患儿来说可以不再让家长抱有侥幸心理而是接受现实，积极采取干预措施帮助患儿。

本研究中还有一些不足之处，一是基层医院设备比较简单，没有配备骨导ABR测试，导致部分混合聋患儿可能无法得出准确结果，所以我们主要依靠气导ABR，声导抗及颞骨CT来综合评估，对6月龄复查仍未通过的患儿在取得家长同意的情况下进行了颞骨CT影像学检查，确诊大前庭水管综合征14例，先天性小耳畸形8例，耳蜗畸形1例，中耳炎5例，特别对于本文中确诊的14例大前庭水管综合征患儿来说，可以警示家长在日常活动中要看护好孩子避免磕碰，防止听力波动性下降，一旦发现听力有下降要立刻来医院复查听力。

还有一个不足之处在于威海市耳聋相关基因检测处于起步阶段，宣传不到位，仅有20例患儿进行了检查，聋病易感基因检出率60%（12/20），检出率过高，可能与大部分检测患儿都是极重度聋且有家族耳聋病史有关。聋病易感基因联合筛查既能有效检测出有先天性听力损失的患儿，同时增加了重要的遗传信息，并为患儿及其家庭进行遗传咨询，评价再次生育聋儿的几率；指导产前耳聋基因诊断，尽早采取措施避免聋儿的出生等有重要的意义[10]，但是就威海市目前情况来看，大部分患儿家长拒绝做此项检查，一是费用问题，二是部分家长认为孩子已经存在听力损失了，再做基因检测也无裨益。所以目前，威海市的耳聋基因联合筛查仍需要我们大力推广，加大宣传力度。

对于婴幼儿的听力诊断，必须客观的应用ABR、ASSR、DPOAE及声导抗等综合检查，并辅助以颞骨CT等影像学评估和基因联合筛查，快速有效地得出听力结果，尽力做到不漏诊，不误诊，并对听力损失婴幼儿早期干预，定期随访，促进语言发育，做到患儿真正的聋而不哑，帮助其更好的融入社会。