《景岳全书》以阴阳为本论治汗证

王小芳，韩新民

(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证[1]。中医对于汗证的认识较早，在《黄帝内经》中即论及多汗、寝汗、灌汗、绝汗等汗出异常之汗证。关于盗汗的记载最早出现在《金匮要略》中，并指出虚劳多为盗汗之因，《伤寒论》中亦多次提及战汗、头汗等证。《三因极一病证方论》[2]：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗”，对自汗、盗汗进行鉴别。朱丹溪提出自汗病因多属气虚、血虚、湿、阳虚、痰，盗汗病因多属血虚、阴虚。张景岳则在总结前人对汗证的论治基础上，结合自身临床经验，阐述了其对自汗、盗汗、战汗、头汗、小儿汗证等汗证的认识。现试从《景岳全书》有关内容探讨张景岳对汗证的认识与治疗规律。

1 自汗、盗汗

1.1 自汗、盗汗分阴阳，尤重识阴汗 张景岳在对汗证的论述中首列《黄帝内经》中经典条文，以经义开篇，而后论述其对汗证的认识。汗证以汗出时间分为自汗、盗汗，自汗无分其时、动则汗甚，盗汗寐时汗出、醒则汗止，论述古法“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”之常见病机，提出“自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚”观点，并进行具体论述：自汗之人，亦有饮食、劳倦、酒色之火伤胃、脾、肾，出现阳胜阴衰之证而自汗出，此为自汗之阴虚证。盗汗之人，亦有无火之证，寐时卫气入于内，表虚于日间，故可出现无阴虚之盗汗，此为盗汗之阳虚证。针对自汗、盗汗各有阴阳，提出本于阴阳的辨证方法——但察有火无火。“阳加于阴，谓之汗”，历代对于阳汗的认识较为普遍，对阴汗的认识较少。张景岳提出寒亦能致汗，且阳虚内寒为阴汗的重要病机，在内之阳衰弱，难以主持固守津液，出现汗出无火之阴证。故张景岳认为自汗、盗汗各分阴阳，尤应重视阴汗的存在。

1.2 自汗、盗汗辨阴阳而治 张景岳根据“但查有火无火”辨证方法分别治疗自汗、盗汗。对于脉证有火者，均以阳证论治：阳盛阴虚兼有者，辨别两者甚微施治；阴虚火甚者，取当归六黄汤或保阴煎等；阴虚火微者，取一阴煎或加减一阴煎等；心火不宁者，取朱砂安神丸、天王补心丹或生脉散等。独有阳盛导致血热汗出者，取正气汤、黄芩芍药汤或清化饮等。对于脉证无火者，均以阴证论治：阳气未衰者，取三阴煎、参归汤、人参建中汤等；其中盗汗为主者，取参苓散、独参汤等；卫虚而汗者，取黄芪六一汤、玉屏风散等；阳气虚衰微者，取参附汤、大建中汤等；阳气虚衰甚者，取大补元煎、六味回阳饮等。张景岳强调阴证病机以气虚为根，用药尤其需顾护阳气。对于因医家过汗导致的气虚汗出者，治疗亦以阴证处之，辨气虚微甚而分别治之：气虚微者，阳气尚存，取三阴煎、五阴煎、独参汤等；气虚甚者，阳气亦虚，取大补元煎、六味回阳饮等。

2 战汗阴证为主，补虚而愈

张景岳于《景岳全书·战汗》中，首列《伤寒论》中对战汗的论述析战汗之原，提出战汗为阴证，见于本虚之中的虚不甚者。表证当以汗出而解，正气内实则正气驱邪外出，无需“作战”，而本虚之人正气不足，难以径直驱邪，邪正交争，正胜则汗出而向愈。战汗为正邪交争激烈的一种现象，战汗一出，尚表明正能胜邪，可能“伤敌一千，自损八百”，出现“汗出持续”之象，仍无需忧虑，最恐出现“栗不战，竟成寒逆者，多不可救”。张景岳以战、栗辨病情，“邪正之争于外者则为战，战其愈者也；邪正之争于内者则为栗，栗其甚者也”， 并提出对于正虚难以战汗而愈者，予大补温热之剂及艾灼回阳等法助正驱邪，助其汗出而愈。后附大补元气治正虚寒栗验案1则，指出“汗之出与汗之收，皆元气为之枢机耳”“合辟之权，不在乎能放能收，而在乎所以主之者”[3]。正如姚洁琼等[4]评析该医案时，指出张景岳灵活运用补气固阳之法发汗、收汗，做到了“发汗用此，而收汗复用此”，体现了其论治汗证重视“元气”，补气固阳以治汗证的学术思想。

3 头汗分阴阳论治

张景岳将头汗分为阴阳两证——邪热上壅的阳证，阳气内脱的阴证。头汗之阳证为伤寒变证，伤寒本应遍身得汗而解，若未能遍身汗出，则热蒸于上，出现头汗出，此为阳证，可通过清法、散法、下法除上蒸之热，则头汗自解。而头汗之阴证，则是由于失治、误治或病情进展，导致阴液内竭、小水不通，阳气上脱、头汗明显，为病情危重之象。张景岳结合《伤寒论》《脉经》等经典论述及自身临床经验，总结提出应根据阴阳、邪实、正虚差异辨治头汗。阳证依邪实性质不同分别论治：表邪所致头汗，脉紧数，治之宜散，方选小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、新方诸柴胡饮等；火邪所致头汗，脉洪滑，烦热，治之宜清，方选人参白虎汤、益元散等；水结胸中所致头汗，心下痞满，治之宜泻，方选大陷胸汤、小半夏茯苓汤等；便结所致头汗，腹胀疼痛，治之宜下，方选承气汤等。阴证则以虚证为主，且病情危重，诸虚泄泻，阳脱头汗者，宜急救之，方选独参汤、大补元煎、六味回阳饮等。

4 小儿汗证分阴阳论治

小儿汗证历代论述较多，由气血不足、元气未充、腠理不密所致，其多于饮食、衣被过热之时作。《婴童类萃》[5]曰：“有乳母壮盛，婴儿体实，睡中汗出，不拘日夜，时常汗多，无妨，不必服。”《幼科发挥》[6]云：“汗者心之液也，唯头汗不必治。小儿纯阳之体，头者诸阳之会，心属火，头汗者，炎上之象也。故头汗者，乃清阳发越之象，不必治也。”张景岳提出，汗出过多的小儿亦不能单纯以常态论，应属气虚不固之证，且汗出日久亦有加重营卫气血亏虚之弊，甚而衰羸之相可显。对于小儿汗证的治疗，其提出幼时见汗出过多之证，即予培补，可建他日身强之基。李国芳等[7]对小儿汗证的古代文献研究结果亦表明，小儿汗证为阴阳违和所致，以虚证为多，如机体气血调和、阴平阳秘则自然不病。具体治疗上，张景岳强调应辨别阴阳施治，无火之阴证，辨证之微甚分别补之。微者，予团参散、参苓散、四君子汤、无味异功散、白术散等；甚者，予三阴煎、人参养营汤、十全大补汤等。而有火之阳证，辨热之不同分别治之：心经有火，汗出烦渴者，予生脉散、一阴煎；肝脾火盛，汗出脉洪滑、烦热明显者，予当归六黄汤、加减一阴煎等；阳明热甚，汗出大渴者，予竹叶石膏汤。小儿汗证之变证，则需谨慎识别治之：失治误治致气虚气脱、大汗亡阳之证，予参附汤、六味回阳饮、芪附汤等急救之；汗出亡阳，阴虚血燥，出现角弓反张、颈项强直等证，予大营煎、人参养营汤、十全大补汤等补虚，万不可以风论治。并以其儿辈汗出治疗之经验，提出人参煎汤培补止汗之常法。

5 其他汗证

除自汗、盗汗、战汗、头汗、小儿盗汗等以汗出症状命名的常见汗证，张景岳论述汗证之时亦兼论湿汗及病后汗出之证，具体如下：

湿汗证见汗出，身重困倦，脉缓大，声音如从瓮中出者。湿汗亦以阴阳分辨，湿热、寒湿致汗分属阳证、阴证而治之：湿热之阳证，则去其火而湿自除，依前阳证之法论治；寒湿之阴证则助其火而除湿，依前阳证之法论治。或以健脾除湿之法，取玉屏风散、四君子汤、五君子煎等方，使脾健水运而湿去汗收。

病后汗出需析病情之轻重、汗证之阴阳。临证需根据患者病之外感、内伤及汗出情况辨汗之宜否。外感病后邪气初解而汗出不止者，即使汗出数日旬日亦属愈兆，究此为“汗之宜”，为阳证，为表证汗出而解后腠理开泄、卫气尚虚之证，汗将随卫气充实而渐止。内伤杂症之汗出者，为“汗之非宜”，为阴证，需引起医家重视，应治内伤杂症之原，而非止汗之标。

6 汗证治法之补充

6.1 汗出不治之证 张景岳指出6条汗证危重证候，其分别为“汗出而喘甚、汗出而脉脱、汗出而身痛甚、汗出发润至颠、汗出如油、汗出如珠”。此6条均为汗出之危证、重证，可达亡阴、亡阳之证。张景岳提出汗证中此等危重征象，提醒医者“凡见此类，不得妄为用药”，以免犯虚虚实实之错。

6.2 止汗药物的选择 张景岳在汗证的论治中，所选诸方多为临床常用之方，辨证对因治疗而达汗止病愈之功，但其对于麻黄根、浮小麦、乌梅、五味子、黑豆、龙骨、牡蛎等收汗止汗之品，并无排斥，论可随宜择用，并举唾津调五倍子粉填脐止汗之法等。张欣等[8]对五倍子脐贴治疗小儿汗证的研究亦显示其具有确切的临床疗效。故止汗药物于临证之时，可酌情选用。

7 讨论

汗证为临床常见病证，可出现多种症状，如自汗、盗汗、战汗、头汗。张景岳以阴阳为本论治汗证，并提出但查脉证有火无火之法辨别阴阳而分别处之。其认为不同汗证阴阳亦有偏颇，证治亦有差异，并以阴阳为本为证治基础，具体论述不同汗证的辨证论治。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，查色按脉，先别阴阳。”张景岳对汗证证治的论述正是对中医证治以阴阳为本的具体阐明，不仅为后世诊治汗证提供了具体的辨证选方依据，亦对医家培养阴阳为本证治思维具有指导意义。