RET 基因融合突变的非小细胞肺癌的治疗进展

杨科，李峻岭

1北京市朝阳区桓兴肿瘤医院肿瘤内科，北京 100065

2国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科，北京 100021

目前，中国肺癌的发病率和病死率在全世界范围内均高居首位。2018年，全球约有1810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例，其中肺癌的发病率和病死率分别为11.6%、18.4%[1]。

随着精准治疗概念的提出与发展，临床对不同类型肺癌驱动基因的认识越来越深入，针对各种不同驱动基因类型的肺癌个体化靶向治疗的探索也在不断推动。2011年，研究者首次在肺腺癌组织中发现酪氨酸激酶受体编码基因RET（rearranged during transfection）基因融合突变[2]，后继针对RET基因的研究不断深入开展。研究表明，中国肺癌患者的RET基因融合突变率较低，仅为1%～2%[3]；但是，由于中国的肺癌患病群体基数较大，因而该类患者在临床中并不少见。近年来，中国肺癌的发病率逐年增高，且发病年龄呈年轻化趋势。其中不乏部分年轻、不吸烟的肺腺癌患者，这部分患者在检查中常常发现RET基因的融合突变，针对于该类患者的个体化治疗越来越受到临床医师和研究者的关注。本文将系统地回顾RET基因融合突变非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的靶向治疗进展。

1 RET基因

RET基因最早由Takahashi等[4]在转化培养的小鼠的NTH3T3细胞中发现并命名，该基因是位于第10号染色体长臂上的原癌基因（10q11.2），全长约为60 000 bp。它编码产生的RET蛋白是一种存在于细胞膜上的受体酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK），通过受体与配体的结合，刺激细胞内区域发生磷酸化，从而激活下游信号，参与调节细胞的生长和分化[5-6]。目前，相关研究认为，RET基因通过本身断裂与其他基因接合的方式发生重组，成为一个新的融合基因。RET基因发生点突变和RET基因发生融合突变可以使RET基因逃脱配体调控，自我磷酸化强化、信号转导功能增强，促使激酶的活化以及原癌基因的转化，诱发肿瘤生成[7-9]。而RET基因在肿瘤患者中的活化机制主要包括以下两点：①RET基因M918T等位点的点突变。RET基因点突变被认为是甲状腺乳头状癌的一个驱动基因[10]，但在其他类型肿瘤中较为少见。②RET基因发生融合突变。RET基因通过本身断裂再与其他基因接合的方式发生重组，成为一个新的融合基因，如RET基因与其融合的伴侣基因如KIF5B、TRIM33、CCDC6和NCOA4等基因的融合突变。在甲状腺髓样癌[11-12]、NSCLC[2]、多发性内分泌腺瘤2型[5]、先天性巨结肠[13]等恶性肿瘤中，均发现存在RET基因融合突变现象。目前，在NSCLC中发现的，与RET基因发生融合突变的类型包括CCDC6（10q21）、KIF5B等，而其中KIF5BRET型融合突变较为多见[14-15]。截至目前，KIF5BRET融合基因已被证实存在多种变体，其中K15：R12是最常见的一种变体，占KIF5B-RET融合基因变体的60%～70%[9,16]。

目前，针对RET基因的融合突变，尚缺乏特异性检测手段，免疫组织化学法（immunohistochemistry，IHC）、荧光原位杂交法（fluorescence in situ hybridization，FISH）、逆转录-聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）结合实时定量聚合酶链反应法、PCR/Sanger测序和直接DNA测序等均是临床常用的检测方法[17-18]。FISH的操作简单、方便，且价格便宜，因而应用较广，但是，将来新一代的多基因测序方法可能将会取代单一的基因检测方式更多地被应用[19-20]。

2 RET 基因在肺癌中的认识历程

相关研究显示，正常肺组织中，RET基因的表达率极低；而肺癌患者肿瘤组织中，RET基因发生了融合突变，表达率明显增高[21]。Ju等[2]在肺腺癌患者中首次发现了KIF5B-RET基因融合突变；随后，研究发现，RET基因融合突变是NSCLC的驱动基因之一，但是该突变的发生率较低，而且RET基因与其他驱动基因如表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase、ALK）、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）、鼠类肉瘤病毒癌基因（V-Ki-ras2 Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog，KRAS）、人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，ERBB2）等相互排斥[2,22-24]。关于RET基因融合突变的概率与NSCLC患者的地域、年龄、性别、吸烟状况、病理分期、组织学类型等不同因素之间关系的一系列临床研究，分析总结了RET基因融合突变的NSCLC患者相对明显的临床特征，一般多见于年龄偏低（≤60岁）、非吸烟患者，而且多数患者具有病理呈现低分化倾向，肿瘤瘤体较小但常多发，淋巴结转移多达N2或以上分期的临床特征[9,15,21,23,25-30]。

3 RET基因融合突变NSCLC的靶向治疗

既往用于RET基因融合突变NSCLC患者的靶向治疗药物，最早有凡德他尼（Vandetanib）、卡博替尼（Carbozantinib）或舒尼替尼（Sunitinib）等多靶点的酪氨酸激酶抑制剂，但这些药物对于RET基因融合突变的选择性并不强、疗效欠佳。随后，乐伐替尼（Lenvatinib）、艾乐替尼、Agerafenib（RXDX-105）、莫特塞尼（Motesanib）、多韦替尼（Dovitinib）、普纳替尼（Ponatinib）、AUY922、阿帕替尼等新型药物也被尝试用于治疗RET基因融合突变NSCLC患者，但研究数据显示并无明显提升。而新药 BLU-667（Pralsetinib）和 LOXO-292（Selpercatinib）的出现，显示出更多的临床获益。

3.1 凡德他尼

凡德他尼作为一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，除了能够抑制血管内皮细胞生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）和EGFR之外，还可以作用于RET信号转导通路，从而发挥抗肿瘤作用[31-32]。Natale等[33]和Lee等[34]分别开展了凡德他尼单药治疗RET基因融合突变晚期NSCLC的Ⅲ期临床试验，但遗憾的是，均未得出总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression free survival，PFS）延长的结果。Suzuki等[35]在体外实验中发现，凡德他尼对RET融合突变肺癌细胞的增殖具有一定的抑制作用。另外，凡德他尼也被证实可以抑制存在KIF5B-RET融合基因[9,27]、CCDC6-RET融合基因[14]的肺腺癌患者肿瘤细胞的增殖。Gautschi等[31]研究采用凡德他尼对存在KIF5B-RET基因融合的NSCLC患者进行治疗，并取得了良好的疗效。一项Ⅱ期LURET研究纳入了19例既往接受过治疗的RET基因阳性NSCLC患者，并给予凡德他尼治疗（300 mg/d），结果显示，在17例可评估疗效的患者中，患者的总体客观缓解率（objective remission rate，ORR）为53%，中位PFS为4.7个月；3～4级不良反应发生率较高，主要表现为高血压、皮疹、腹泻、QT间期延长和皮肤干燥，其中高血压发生率较高，可达58%；患者因不能耐受药物相关不良反应导致治疗中断的发生率为21%，50%的患者治疗减量[36]。另一项Ⅱ期NCT01823068研究纳入了18例RET基因融合突变的NSCLC患者，并给予凡德他尼治疗，结果显示患者的ORR为15%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为65%，中位PFS为4.5个月，中位OS为11.6个月，3～4级不良反应以高血压、QT间期延长较为多见[37]。

NCT01582191研究对凡德他尼联合依维莫司治疗NSCLC患者的疗效进行了评价，该研究共纳入17例晚期RET融合基因阳性的NSCLC患者，患者的中位年龄为59岁，其中11例患者存在脑转移，12例患者的RET基因融合突变类型为KIF5BRET型，2例患者的RET基因融合突变类型为CCDC6-RET型，存在KIF5B-RET融合基因的NSCLC患者的客观有效率为73%，存在CCDC6-RET融合基因的NSCLC患者的客观有效率为100%；3例脑转移患者治疗有效；10例RET基因融合突变患者的中位无疾病进展期为8个月；皮疹、1级乏力、腹泻、转氨酶升高、血小板下降为常见不良反应，上述不良反应发生率分别为82%、77%、77%、41%、41%[38]。

3.2 卡博替尼

卡博替尼是一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可以通过抑制酪氨酸激酶受体RET、MET、VEGFR-1/2/3、KIT等酪氨酸激酶活性，发挥抗肿瘤作用[39-40]。相关研究提示，对于RET基因融合突变NSCLC患者，卡博替尼可抑制RET基因产生应答，进而抑制肿瘤细胞的生长、转移及新血管生成[39,41]。Drilon等[42]报道了一项卡博替尼Ⅱ期临床试验的第一阶段研究成果，该研究共入组26例肺腺癌患者，采用卡博替尼对患者进行治疗，16例患者以KIF5B-RET融合突变为主，结果显示在25例可评估疗效的患者中，7例患者达到部分缓解。不良反应主要为3级脂肪酶增加、天冬氨酸转氨酶增加、血小板减少，上述不良反应的发生率为别为15%、8%、8%，治疗期间无药物相关死亡；19例患者因药物相关不良反应需要减少药物剂量；16例患者在随访过程中死亡。

3.3 舒尼替尼

舒尼替尼是一种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够抑制多种RTK，可以针对血小板源生长因子受体（platelet-derved growth factor receptor，PDGFR）（PDGFRα、PDGFRβ）、血管内皮细胞生长因子受体（VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3）等多个受体发挥抑制肿瘤血管生成和抗肿瘤细胞生长的多重作用。目前，舒尼替尼治疗RET基因融合突变NSCLC患者的疗效尚存在争议。一项Ⅱ期临床研究显示，舒尼替尼可能能够改善晚期NSCLC的预后[43]；而另一项回顾性研究却并未发现舒尼替尼具有改善晚期NSCLC预后的作用[44]。Wu等[45]报道了1例KIF5B-RET融合突变阳性的肺腺癌患者，患者出现呼吸衰竭后，口服舒尼替尼，随后患者呼吸窘迫症状缓解、氧合状况明显改善，临床治疗成功；提示舒尼替尼在KIF5B-RET突变阳性的肺腺癌患者中可能具有一定的治疗效果。

3.4 乐伐替尼

乐伐替尼是一种口服多靶点酪氨酸激酶RTK抑制剂，不仅可以抑制RTK，而且还能够选择性地抑制VEGFR的激酶活性以及成纤维细胞生长因子受 体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）、PDGFRα、酪氨酸激酶KIT和RET。NCT01877083Ⅱ期研究纳入了25例RET基因融合突变NSCLC患者，入组患者不限制既往治疗，使用乐伐替尼（24 mg/d）对入组患者进行治疗，结果显示，12例患者的肿瘤病灶缩小，客观有效率为16%，疾病控制率为76%，中位无疾病进展生存期为7.3个月；12例有效患者的有效时间均超过23周；该研究还显示，92%的患者出现了3级以上不良反应，76%的患者出现过治疗中断，64%的患者因不能耐受不良反应而导致药物减量，3例患者因不良反应而死亡，5例患者因不良反应而出组，其中最常见的不良反应为高血压、恶心、食欲下降、腹泻、蛋白尿、呕吐，上述各不良反应发生率分别为68%、60%、52%、52%、48%、44%[46]。

3.5 艾乐替尼

相关体外研究显示，艾乐替尼可抑制RET基因发生融合突变，其对两种常见的RET融合突变（V804L和V804M）有效；同时，艾乐替尼不作用于VEGFR2，因而避免了抗血管生成的药物毒性。体外研究表明，艾乐替尼可以抑制KIF5B-RET阳性肺腺癌细胞的生长，诱导CCDC6-RET阳性肺腺癌细胞死亡[47]。在日本和美国，一项应用艾乐替尼治疗伴随RET基因融合突变肺腺癌患者的ALL-RET临床试验正在进行中，Ⅰ/Ⅱ期研究正在进行，具体数据尚未披露[48]。

3.6 Agerafenib（RXDX-105）

RXDX-105是一种可以作用于肿瘤细胞的BRAF（V600E/WT）和C-RAF靶点，同时也能作用于ABL-1、C-KIT、RET、PDGFRβ和VEGFR2等靶点的多靶点抑制剂。NCT01877811研究共纳入了21例RET基因融合突变的NSCLC患者，13例患者的RET基因融合突变类型为KIF5B-RET型，8例患者的RET基因融合突变类型为非KIF5B-RET型，所有患者入组前均未接受过针对RET融合基因的靶向治疗，结果显示，接受Agerafenib（RXDX-105）治疗后，13例存在KIF5B-RET融合基因的患者治疗无效，8例无KIF5B-RET融合基因患者的客观有效率为75%；治疗过程中最常见的不良反应为皮疹、低磷血症、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高、贫血，且上述不良反应的发生率分别为10%、8%、7%、7%，其中1例患者出现3级皮疹并发致死性肺泡出血[49]。

3.7 其他药物

目前，莫特塞尼、多韦替尼、普纳替尼、AUY922、索拉非尼、阿帕替尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂被尝试作为RET-TKI用于伴随RET基因融合NSCLC患者的治疗，但其证据多来自临床前研究、病例报道或回顾性研究[41,46,50-51]。其中，在一项应用普纳替尼治疗伴随RET基因融合NSCLC患者的Ⅱ期研究NCT01813734中[52]，研究数据显示PFS获益并无统计学差异，反而因为普纳替尼引起的不良反应明显而退市。虽然，多数广谱RET-TKI在一些研究中显示出受试者有一定的生存获益，但缺乏进一步证据的支持。但这类药物会同时抑制VEGF及EGFR等其他靶点，由此导致的不良反应及获得性耐药也成为限制这类药物临床应用的主要问题之一。

3.8 BLU-667（Pralsetinib）和LOXO-292（Selpercatinib）

目前，BLU-667、LOXO-292作为RET抑制剂受到学者广泛关注。

BLU-667（Pralsetinib）是一种新型 RET 抑制剂，对RET基因融合突变及点突变（包括KIF5BRET、CCDC6-RET融合类型及RET V804E/L/M和Y806C/H/N）较为敏感。ARROWⅠ期临床研究纳入了51例患者，其中有29例甲状腺髓样癌患者，19例NSCLC患者，2例甲状腺乳头状癌患者，1例副神经节瘤患者，所有患者给予BLU-667治疗并观察，研究结果显示伴随RET基因融合NSCLC患者的ORR达50%，显示出较好的抗肿瘤活性；该研究中可评估疗效的40例患者中，有19例甲状腺髓样癌患者和11例NSCLC患者，在为期约11个月的观察期中，1例患者获得了完全缓解，17例患者获得了部分缓解，20例患者病情稳定，2例患者出现疾病进展，其中NSCLC患者的客观反应率为50%；入组患者对BLU-667的耐受性良好，主要不良反应为高血压、中性粒细胞减少、ALT升高、乏力、腹泻，上述不良反应的发生率分别为8%、4%、2%、2%、2%，且多数不良反应为1～2级，未出现4～5级不良反应[53]。2019年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）摘要收录了ARROW试验的更新数据，该试验共纳入了79例RET基因融合患者，既往接受中位治疗线数为2线，其中39%的患者伴有脑转移，给予BLU-667治疗后，57例患者可以评估疗效，患者的ORR为56%，DCR为91%；伴有脑转移的患者也观察到了脑转移灶的缩小，而且BLU-667的安全性良好；同时，该研究还观察到，BLU-667的疗效与患者既往接受的治疗方案及RET融合亚型无关[54]。

LOXO-292（Selpercatinib）是一种高选择性的RET抑制剂，对于RET融合突变及点突变（包括KIF5B-RET型、CCDC6-RET型及RET V804L/M和M918T耐药）敏感。LIBRETTO-001Ⅰ期研究纳入了82例不同类型的RET阳性肿瘤患者，其中RET融合突变NSCLC患者有38例，结果显示LOXO-292对于不同类型的RET融合突变患者，均有较好的抑瘤效果。LOXO-292治疗伴随RET基因融合突变的NSCLC患者的总体缓解率为77%，其中KIF5B-RET融合突变类型的NSCLC患者的缓解率达81%。而且，LOXO-292除了总体缓解率高之外，抗瘤活性也比较持久，而且LOXO-292的耐受性良好，主要不良反应为乏力、腹泻、便秘、口干、恶心和呼吸困难，对应的发生率分别为20%、16%、15%、12%、12%、和11%，且绝大多数不良反应为1～2级，并未发现严重的4～5级不良反应[55]。

4 小结与展望

临床中，越来越多伴有RET基因融合突变的NSCLC患者被发现。在目前的一些研究中，RET抑制剂在相关治疗领域表现出一定的临床获益，但其疗效和安全性仍需密切观察，有待更多的临床试验进一步进行验证。相信在不久的将来，随着疗效更好、更安全的高选择性的RET抑制剂药物的出现，更多的存在RET基因融合突变的NSCLC患者的治疗模式将发生改变。新的药物、新的治疗模式必将开启RET基因融合突变NSCLC患者治疗的新篇章。